Она была на восьмом месяце, руководила группой герлскаутов более чем в одиннадцати тысячах километров от дома, в японской Окинаве, где базировались Военно-воздушные силы США, в которых служил мой отец, когда ей показалось, что начались схватки. В местной больнице ей сказали, что это не схватки, и отправили домой. Но ребенок не шевелился. Наконец две недели спустя доктор в больнице подтвердил, что сердцебиение не прослушивается. Однако заявил, что прерывание беременности против его религиозных убеждений. Он отправил ее домой. Охваченную отчаянием, злобой и тяжестью обстоятельств, над которыми она не имела власти. «Я ждала еще три недели, — рассказывает мама, — и начала сходить с ума». В конце концов вместе с отцом она вновь пришла в ту больницу, где они нашли другого доктора, который согласился стимулировать роды. История моей мамы полна гнева. Праведного и неумолимого. На доктора, который продлил ее страдания. На медсестру, которая пришла в ее больничную палату и настаивала на том, чтобы прослушать сердцебиение, и не понимала маму, которая говорила ей, что сердце не бьется. На священника, отказавшегося проводить обряд крещения. Позже жена местного командира попросила всех оставить моих родителей в покое. Так что друзья держались в стороне. Моя бабушка прилетела из-за океана, и однажды мама пошла с ней в военный продовольственный магазин, где они встретили близкую подругу мамы, чья предполагаемая дата родов была недалеко от маминой. «Она стояла с ребенком», — сказала мне мама. Вскоре родителей перевели обратно в Соединенные Штаты в связи с личными обстоятельствами. — Я ни с кем не говорила на эту тему, — рассказывает она. — Как проклятая занималась спортом, чтобы снова прийти в форму, и старалась все забыть. — Такое нельзя забыть, — сказала я. — Так и есть. Около двух лет спустя родилась моя сестра. По словам мамы, состояние беременности было мучительным. Появление ребенка — исцеляющим. И трудным. Мама стремилась удовлетворять все наши физические нужды, пока мы были маленькими — я, мои сестра и брат, — и создавать уют в доме. Она тревожилась. До сих пор тревожится. «Тревога никуда не девается, — призналась она. — Неважно, насколько взрослыми вы уже стали. Тревога за ребенка всегда с тобой. Она просто тоже взрослеет». Я чувствую подобную тревогу за собственных детей. Иногда кажется, будто некая цепь протянулась сквозь время и продолжает расти — звено за звеном. Это наследие кажется тяжелым и неотвратимым. И когда я читаю исследования о том, как материнская забота может передаваться из поколения в поколение, цепь кажется еще тяжелее, а это ощущение, будто кто-то в процессе взвешивания положил на чашу весов палец, — ему я не доверяю. В изысканиях на тему передачи материнской заботы из поколения в поколение обычно сравнивают лишь две точки в целой жизни, такой сложной. Ученые принимают во внимание только крошечную часть генетического набора человека либо отдельные аспекты родительского поведения, но отнюдь не в контексте всего комплекса отношений. Не в контексте целой семьи. Они оценивают эмоцию и контакт в узких временных рамках. А не то чувство, когда ты, будучи ребенком, вскарабкиваешься на фланелевые простыни. Не ароматы в кухне твоей бабушки. Не написанные от руки записки твоей мамы. Не их смех, который звучит нечасто, но так живо и заразительно. Научные открытия сами по себе неоднозначны, они содержат спорные — порой противоречащие друг другу — результаты либо такие выводы, которые меняются в зависимости от демографических переменных459, добавленных к анализу. «В этой сфере так много шума460, и мы пытаемся найти в нем какие-то закономерности», — сказала Виара Милева-Зейц автору книги Mom Genes: Inside the New Science of Our Ancient Maternal Instinct[14] Эбигейл Такер. Милева-Зейц была ведущим автором нескольких статей о генно-средовом взаимодействии и докторантом лаборатории Элисон Флеминг в Миссиссоге, однако сообщила Такер, что оставила науку и теперь вместе с родными разводит овец и работает фотографом. «Исследователи, изучающие материнскую генетику, находятся у подножия исполинской горы, — сказала Милева-Зейц. — Мы едва ли знаем, как вскарабкаться на нее. Все лишь прикасаются к ней тем или иным образом». Иногда эти исследования основываются на измерениях, которые для меня — пусть не ученого, но мыслящего человека — выглядят сомнительными. Возьмем, к примеру, одно из них, где сделана попытка соотнести «непроработанную» детскую травму матери461 с ее сдержанностью в ответ на стресс ребенка, когда степень травмированности матери оценивалась по грамматическим ошибкам в процессе формализованного собеседования о ее детских воспоминаниях и привязанностях, а степень отстраненности матери измерялась с помощью МРТ. Перепрыгивание от детских невзгод к «филологической несостоятельности» во взрослом возрасте и значимым нейронным паттернам кажется перебором. Возможно, это как раз то, что Сара Ричардсон, историк науки и руководитель гарвардской лаборатории GenderSci, называет «скрытой причинной связью»462. Длинный прыжок от узкого открытия к широким выводам через протяженный отрезок времени. Эффект, границы которого становятся размытыми или вовсе исчезают, когда смотришь на него в контексте реальной жизни. В своей книге The Maternal Imprint: The Contested Science of Maternal-Fetal Effects («Материнский отпечаток: оспариваемая наука о влиянии матери на плод»)463 Ричардсон заявила, что многое из принятого в качестве фактов — в частности, относительно того, как беременные формируют здоровье своих детей в долгосрочной перспективе, — основано на исследованиях с малой выборкой, искусственно расширенных до «сложных цепей причинно-следственных связей», которые создают «биосоциальные сюжеты, преисполненные злободневности из-за угрозы вреда плоду». Сюда входят отдельные фундаментальные работы по части высокого уровня кортизола во время беременности и недавние исследования, связавшие диету будущих матерей с риском развития рака у их дочерей (а также внучек и правнучек), основой которым послужили весьма неоднозначные изыскания с участием крыс. Подобные исследования публикуются под осуждающими заголовками вроде «Пищевые грехи матери» и, как пишет Ричардсон, заставляют многих беременных чувствовать себя «ущербными сосудами» и нести реальные, измеримые риски для собственного душевного здоровья и здоровья своих семей. Это не значит, что течение беременности вовсе никак не влияет на ребенка. Однако внутриутробное состояние не является тем самым предопределяющим и незыблемым фактором, формирующим здоровье в долгосрочной перспективе. Ричардсон написала, что464 область изучения внутриутробного происхождения здоровья и болезней полна разрозненных исследований, опорой которым служат «социальные допущения относительно источника ответственности за состояние отпрысков», то есть относительно матери. В другой связанной с этим вопросом научной литературе рассматривается, как подверженность негативному детскому опыту, или НДО (вроде эмоционального, физического или сексуального насилия, употребления психоактивных веществ, случившихся психических расстройств, бедности, агрессии со стороны общества), сказывается на здоровье человека в долгосрочной перспективе. Влияние это накопительное и обширное. Оно подтверждается масштабными исследованиями, которые включают десятки тысяч людей с тяжелыми симптомами, доказывая: чем более серьезную психологическую травму получил человек в дет­стве, тем выше для него в дальнейшем риски сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, смерти от суицида, депрессии — среди прочих неблагоприятных факторов. Доктор Надин Бёрк Харрис уже давно во всеуслышание говорит об НДО, а в 2019 году она стала первым в Калифорнии главным санитарным врачом. В 2020-м под ее руководством штат запустил первую в стране программу, в рамках которой оплачивается работа исполнителей Medicaid — в том числе специалистов в области перинатального ухода, — которые выявляют у пациентов наличие НДО, чтобы обращать особое внимание на связанные с ним риски. То, как относились к вам в детстве, действительно влияет на ваше здоровье и почти неизбежно на здоровье ваших детей. Нам свойственно рассматривать линейный сюжет — выстроенный звено за звеном, — однако жизнь каждого отдельно взятого ребенка определяет широчайший ряд факторов. Среди них влияние отца и других родственников. Отношения внутри семьи и внутри социальной группы. Отдельные люди и целые институты. «Проблема детской травмы, которая формирует здоровье взрослого человека, — это вопрос народного здравоохранения», — сказала мне Бёрк Харрис во время нашего интервью в 2018 году. «Для всех нас эта проблема слишком велика, — сказала она. — Если она слишком велика для всех нас, значит, на каждого приходится по кусочку». В социальных сетях существует некий поджанр родительского контента, который поддерживает нейробиологическую связь между ребенком и родителем — преимущественно матерью — с помощью публикаций, в которых матерей поощряют холить их детей, реагировать на их сигналы, убаюкивать, отвергать всевозможные виды «дрессировки» и с радостью принимать труд, каким является поддержание здорового развития мозга младенца, дабы обеспечить его здоровье на долгие годы. Всякий раз, когда я вижу такие публикации, я радуюсь, что идея ответственного родительского мозга и его связи с развитием ребенка распространяется среди более широкой аудитории. Но вместе с тем я ощущаю приступ беспокойства за родителей, которые боятся, что все делают неправильно. Что они уже навредили своему ребенку, приучая его к самостоятельному засыпанию, когда им самим катастрофически не хватало сна или просто захотелось более предсказуемого режима. Что они не могут считаться ответственными родителями, раз их ребенок ходит в детский сад, потому что плачет весь вечер, каждый вечер, а они не знают, как помочь, или потому что у них развилась послеродовая депрессия. Что они чересчур тревожатся, изнашивая нить, что соединяет их с ребенком, или, что еще хуже, делают эту связь вредоносной. Работа, которой Флеминг посвятила всю свою жизнь, посвящена физиологическим и поведенческим связям между матерью и ребенком. Тому, как один формирует другого. И все же, по словам Флеминг, она ясно видит, что эта связь лишь деталь более масштабной картины, где — отдельно от крайностей в виде насилия или пренебрежения, а иногда даже в этих крайних точках — родители лишь частично влияют на будущую жизнь своих детей. «Нет единой прямой линии из точки где-то в начале жизни к точке, в которой вы становитесь матерью, — пояснила она. — В процессе жизни происходит много всего. И если вы считаете, что портите своему ребенку жизнь, что ж, вы понимаете, что нужно это прекратить. Но, с другой стороны, впереди у них еще много всего». Родители имеют значение. И многие другие явления тоже. «Вы же знали, что я скажу это?» — спрашивает Флеминг, смеясь. Полтора года назад у нас был практически такой же разговор. «Я действительно знала, что вы это скажете, — отвечаю я, — но, возможно, мне нужно было услышать это снова». *** Мы можем многое сделать, чтобы беременность и первый опыт родительства проходили лучше для всех — родителей и детей. Существует большой разрыв, особенно в Соединенных Штатах, между тем, что, как нам известно, наилучшим образом помогает роженицам, и той помощью, которую они в действительности получают сегодня. В 2016 году Рабочая группа по профилактике заболеваний в США рекомендовала465 проверять на наличие депрессии всех беременных и родивших женщин. Рабочая группа состоит из врачей, которые оценивают необходимость профилактических проверок и процедур и присваивают им степень в соответствии с их безопасностью и эффективностью. Большая часть страховых организаций в Америке466, включая частные компании и программы Medicaid в большинстве штатов, обязаны в связи с Законом о доступном здравоохранении оказывать те услуги, которым присвоена высокая степень, безо всяких вложений со стороны пациентов. Такая рекомендация справедливо рассматривалась как значительное преимущество для материнского психического здоровья. Однако выявление депрессии у людей, которые уже испытывают кризис, весьма трудная задача. В 2019 году та же Рабочая группа выдвинула еще одну рекомендацию467. Практикующим врачам следовало направлять беременных и родивших женщин на консультацию, если они находятся в группе риска по развитию перинатальной депрессии — прежде чем проявятся симптомы, — и эта услуга, по словам группы, финансово должна покрываться как профилактический уход. В качестве подкрепляющего аргумента приводился обзор двадцати исследований. Это значит, что множество беременных и родивших женщин с факторами риска в виде предыдущих эпизодов депрессий, повышенной тревожности, осложненной беременности или особенно стрессовых жизненных событий как минимум в теории получают профилактическую помощь в форме консультации безо всяких дополнительных трат со своей стороны. (Повторю: без необходимости платить из своего кармана!) Вот только врачи не обладают широко практикуемыми стандартизированными инструментами оценки468, чтобы выявить риск развития перинатальных аффективных расстройств. Рабочая группа признала это и разработала некоторые базовые параметры оценки. К осени 2021 года Американская коллегия акушеров и гинекологов, главная профессиональная организация в этой сфере, не предложила руководства по применению рекомендаций Рабочей группы. Кроме того, известно, что в США существенно не хватает специалистов в области психического здоровья469, особенно тех, кто принимает плату за свои услуги от Medicaid, которая покрывает более сорока процентов470 родов в Соединенных Штатах. Все это подтолкнуло одного акушера-гинеколога, с которым я говорила, назвать закон «неукомплектованным распоряжением». Известно, что пандемия стала сильным стрессом471 для семей во время родов и после. Пройдут годы, прежде чем можно будет полностью оценить урон, который она нанесла молодым родителям. Я вспоминаю нашу беседу с матерью-одиночкой, которая покинула реальность отделения реанимации и терапии новорожденных, где время, кажется, течет иначе, и оказалась в реальности города в первые дни изоляции, где время тоже было искажено. Вся та поддержка со стороны семьи и друзей, на которую она рассчитывала, стала вдруг недоступной. Для всех, кто был погружен в кластерное кормление своих новорожденных или домашнее обучение детей-школьников, дни замкнулись в непрерывную петлю. Кто-то не мог уснуть, даже когда малыш был уже сыт, потому что беспокоился о финансовой и физической безопасности своей семьи. Однако пандемия принесла хотя бы одну полезную перемену в области здравоохранения, расширив доступ к телемедицине и наладив удаленную помощь. «Убедить женщину, страдающую от послеродовой депрессии472, показаться в больнице вместе с новорожденным всегда было проблемой, которая проявлялась еще ярче в случае женщин с низким доходом, потому что они не могут себе позволить комфортно добраться до места или организовать на это время присмотр за другими своими деть­ми», — писали в 2021 году Мэри Киммел из Центра женских психических расстройств при Университете Северной Каролины и Лорен Осборн с Памелой Суркан из Университета Джонса Хопкинса. Они призывали страховые компании признать телемедицину в качестве инструмента поиска таких трудных для обслуживания пациентов и повысить оплату тем, кто оказывает медицинскую помощь. Разумеется, более высокий уровень лечения тоже важен. При всей обоснованности шумихи вокруг Zulresso, первого препарата, одобренного в США для лечения послеродовой депрессии, он остается недоступным для большинства людей. Разработка Zulresso основывалась на перемене передачи сигнала гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая случается во время беременности и в послеродовой период. Это запатентованная форма аллопрегнанолона, которая вводится путем инъекции в течение трехдневного пребывания в стационаре. Как и высокие концентрации естественного аллопрегнанолона, медикамент вызывает седативный эффект и может провоцировать головокружение и тошноту. Zulresso показал себя быстро действующим у женщин со средней и высокой степенью473 выраженности депрессии, причем более значительные результаты он показывает именно при тяжелых симптомах. Он не помогает всем и каждому, отмечает Саманта Мельтцер-Броди, чье исследование этого медикамента финансирует Sage Therapeutics. В действительности многие послеродовые депрессии требуют различных способов предотвращения и лечения. Однако у тех, кому этот препарат подходит, по словам Мельтцер-Броди, он может вызывать «сильные изменения состояния». Важно, что изменения эти остаются на долгий срок после введения препарата. Исследователи пытаются понять, почему Zulresso действует так долго. Джейми Магуайр с коллегами обнаружил, что аллопрегнанолон и его синтетические аналоги изменяют колебания мозговой активности в специфических отделах миндалевидного тела, которое много раз доказало свою значимую роль в родительском поведении и выражении страха и тревоги. Ученые предположили, что это может влиять на синхронизацию работы миндалевидного тела и префронтальной коры, приводя к более здоровому состоянию сети. «Мы полагаем, что препарат перезапускает сеть и стабильно действует в этой области вплоть до следующего сдвига», — сказал мне Магуайр. Произойдет ли следующий эпизод депрессии и когда именно может случиться эта очередная перемена в состоянии сети, зависит от обстоятельств, генетики и стрессовых ситуаций конкретного человека. В своей работе Магуайр ставит под сомнение мысль о том, что послеродовая депрессия — это некое нарушение. Или некий дефицит. Отсутствие материнского инстинкта. «Можно перейти из нездорового состояния в более здоровое, — говорит он. — Просто необходимо восстановить равновесие». Однако мало где в агломерациях Соединенных Штатов можно найти Zulresso. Его тиражированию препятствует стоимость — около тридцати четырех тысяч долларов, не считая пребывания в стационаре, — и отказ страховых компаний покрывать такие расходы. Кроме того, для многих молодых родителей серьезным препятствием становится необходимость на три дня покинуть своего ребенка. Не помогла в этом смысле и пандемия. Zulresso — первый на рынке препарат Sage Therapeutics. Большинство продавцов этой компании оказались среди примерно трехсот сорока людей, уволенных весной 2020-го. Компания сообщала474, что мало кто обращается за лечением во время пандемии, а врачи неохотно прописывают этот препарат. К концу 2021 года Sage сообщила посредникам, что планирует сосредоточиться исключительно на тех торговых точках, которые уже заказывали Zulresso. Sage разрабатывает еще один медикамент, действие которого также связано с передачей сигнала ГАМК, однако этот препарат можно будет принимать перорально в домашних условиях, и он должен лечить депрессии, связанные не только с родами. У этого лекарства был непростой старт475 во время клинических исследований, однако эффект при послеродовой депрессии, согласно результатам, опубликованным в июне 2021-го, оказался многообещающим: по прошествии трех дней наблюдалось значительное снижение депрессивного состояния по сравнению с применением плацебо. Еще лучшие результаты препарат показал по истечении сорока пяти дней. До сих пор антидепрессанты, известные как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, или СИОЗС, остаются главным фармацевтическим способом лечения послеродовой депрессии, который прописывают примерно десяти процентам476 беременных и родивших женщин в Соединенных Штатах, Канаде и других странах. Считается, что СИОЗС удерживают больше серотонина в синапсах, предотвращая захват (поглощение) нейромедиатора нервными клетками. Это обеспечивает улучшение настроения и большую восприимчивость к психотерапии. Однако точного понимания, как работают эти препараты в общей популяции, пока нет. Как их функционирование способно меняться в процессе перинатального периода — большой вопрос477, хотя есть немало доказательств, что оно действительно меняется. Дело в том, что центральная серотонинергическая система478 меняется во время беременности и послеродового периода. Принято думать, что она активируется с началом беременности, в результате чего больший объем серотонина циркулирует в организме и мозге, по крайней мере согласно исследованиям образцов крови и спинномозговой жидкости матерей. Изыскания с участием грызунов обнаружили в связи с серотонином значительные изменения в активности клеток, метаболизме и экспрессии рецепторов в отделе мозга, известном как дорсальное ядро шва, который является главным поставщиком серотонина в передний мозг. Однако ученые все еще крайне мало знают о том, как серотонин — что у крыс, что у людей — обычно ведет себя в процессе беременности и в послеродовой период или как именно он влияет на родительское поведение. Еще меньше известно о функции серотонина в контексте послеродовых аффективных расстройств. В одном недавнем исследовании, проведенном под руководством Павлуски, ученые выясняли, как сертралин479, который выпускается под фирменным названием «Золофт», взаимодействует с типичной пластичностью гиппокампа крыс на поздних сроках беременности. Для этого исследования характерно то же, что и для литературы о серотонине в целом: «Эта работа вызвала больше вопросов, чем дала ответов». Что известно ученым, так это то, что серотонин взаимодействует480 с гормональной и нервной системами, которые сложным образом меняются в процессе беременности и в послеродовом периоде. Серотонин, например, влияет на активность дофамина. И все репродуктивные гормоны, концентрация которых заметно повышается (эстроген, прогестерон, окситоцин, пролактин и глюкокортикоиды), сказываются на активности серотонина. «Все связано», — сказала Павлуски. Но каким образом? Чрезвычайно малое число исследований оценивало эффективность СИОЗС в контексте послеродового периода, — быть может, из-за трудностей с привлечением испытуемых, быть может, из-за мнения, что препараты действуют достаточно хорошо, если учесть динамику улучшений, к которым они приводят в других обстоятельствах. В феврале 2021 года авторитетная Кокрановская библиотека опубликовала систематический обзор, подытоживший481, что «не исключено преимущество» приема СИОЗС в послеродовой период по сравнению с плацебо, хотя очевидность этого вывода «низка или очень низка». Исследования, доступные для анализа Кокрановской библиотеки, обладали скудной выборкой и были малочисленны. Кроме того, в них наблюдался высокий коэффициент выбывания участников. «В итоге мы даем препарат, который не то действует, не то нет, — сказала мне Павлуски. — Может быть, это эффект плацебо, кто знает. Даже если так, важно, что люди чувствуют себя лучше. Так мне кажется. Однако конечная идея заключается в том, чтобы скорректировать или привести в норму систему, которая работает недостаточно хорошо». Она добавила, что ученые не могут с уверенностью сказать, что именно это делают СИОЗС, когда их применяют в послеродовой период. Подобные препараты являются важным средством лечения перинатальной депрессии, и врачи обычно рекомендуют беременным и родившим женщинам, которые их принимают, продолжать это делать, если они чувствуют эффект. Мне не хочется умалять их значимость. Но вместе с тем ясно, что нам требуются более усовершенствованные медикаменты или хотя бы больше информации о существующих. Достижение любой из этих целей зависит от знаний о механизме депрессии, в частности в мозге женщины после родов. Если учесть состояние научного поля, для этого потребуется время. Между тем понимания, каким сильнейшим нейробиологическим преображением является первый опыт родительства и насколько это преображение зависит от стресса, может оказаться достаточно, чтобы вкладывать ресурсы в уже испытанные способы поддержки молодых матерей. К ним относится помощь специалистов патронажного ухода, акушерок и доул, особенно в сотнях сельских районов США, которые считаются «пустынями» по части услуг для матерей482, где совершенно не оказывают акушерских услуг на базе клиник и доступ к специалистам подобного профиля затруднен. Требуются также более частые визиты медиков на дом, лучший доступ к телемедицине, более организованные группы поддержки и закон о всеобщем оплачиваемом семейном отпуске. Есть свидетельства483 того, что такие меры способны уменьшить риск послеродовых аффективных расстройств. Нам не требуется четкое понимание механизмов, с помощью которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система формирует мозг во время беременности и после родов, пока мы не «нормализуем то, через что проходит тело», сказала мне Молли Диккенс, специалист по физиологии стресса, чья работа сосредоточена вокруг материнства. Нормализовать — значит «сделать нормой потребность в большей поддержке». Беременность «подталкивает организм к самому краю». Если человек в процессе испытывает трудности, «это нормально». Пройти через такое без малейших симптомов аффективного расстройства, по словам Диккенс, «чертово чудо». В своей книге Ordinary Insanity Сара Менкедик писала, что первый опыт материнства сопряжен со скорбью. Она скорбела об утрате прежней себя и утрате образа матери, которой собиралась стать. Однако после родов люди не оставляют места печали, не оставляют места признанию, что один этап жизни завершен, а другой начинается. Причем второй остается практически непостижимым, пока ты в него не вступишь. В Соединенных Штатах большая часть ритуала, с помощью которого можно было бы осмыслить эту жизненную веху — внутри женских сообществ и между поколениями рожениц, — сошла на нет или отступила в связи с переездами на другой конец города, а то и через океан. Все это подчинилось «токсическому индивидуализму» в форме семьи, о чем писала Мия Бёрдсонг. «Послеродовая депрессия, — заявляет Менкедик484, — осталась единственным ритуалом, через который матери в Америке могут выразить свою скорбь». Когда я впервые прочитала эти строки, они вызвали во мне сопротивление. Послеродовая депрессия — явление биологическое, думала я. Оно знакомо людям по всему миру — с самыми разными культурными ожиданиями и практиками, связанными с родами и жизнью после них. Но ритуалы — это открытое признание, сознательное принятие событий. Быть может, это правда, что для некоторых родителей депрессия — акт принятия, единственно возможный исход, когда ты не понимаешь, через что проходят твои тело и мозг. Я раздумываю: что, если будущие родители и их окружение получат лучшее понимание того, как способен ощущаться этот новый этап жизни? Может ли это помочь им создать новые ритуалы или вернуться к старым? Как минимум утраты станут менее неожиданными, а люди яснее увидят, что они получат взамен. Для этого, возможно, придется присваивать имена разнообразным факторам, влияющим на этот путь, включая опыт родов сам по себе. *** Нечто удивительное случилось485 несколько лет назад на новаторском подкасте для родителей The Longest Shortest Time, созданном Хиллари Франк. В 2014 году Франк взяла интервью у известной акушерки Ины Мэй Гаскин, чья книга Ina May’s Guide to Childbirth («Руководство к родам от Ины Мэй»), изданная в 2003-м, является канонической в области предродовой подготовки. Главное послание книги заключается в том, что женское тело знает, как действовать во время родов, и обычно способно делать это «естественно», пока на его пути не встает страх. Без страха, пишет Гаскин, роды могут быть вполне приятным опытом. Для многих беременных эта мысль оказалась революционной во времена, когда плановое и экстренное кесарево сечение набирало обороты. Книга также продвигала мысль о том, что естественные роды — самый верный путь, а роженицы способны по­влиять — через свою подготовку и настрой — на то, чтобы именно так все и происходило. Франк сказала Гаскин, что прочитала книгу, пока была беременна, и почувствовала свою силу там, где раньше ощущала страх. Книга помогла ей поверить, что она способна пережить роды без химических препаратов и процедур. Но потом настал день родов, и Франк пережила целый ряд медицинских вмешательств, включая инъекцию окситоцина, эпидуральную анестезию и эпизиотомию, через неделю после которой требовалось снимать швы. «В конце концов у меня было ощущение провала, — призналась она Гаскин. — Ведь я думала, что смогу сделать это. Я верила, что смогу, но не смогла. Родить естественно было своего рода достижением. Должна признать, вспоминая все прочитанные книги, я расстроилась. Я разозлилась. Ина Мэй ничего не говорит о том, что происходит, если тебе не удается достичь желаемого». Гаскин ответила, что ее цель — помогать людям избегать ненужных медицинских процедур, но говорить женщинам, будто любая может родить без боли, — «большая ложь». Франк остановила ее: «У меня было именно такое впечатление — вероятно, ошибочное, — будто вы верите, что все женщины могут рожать если не без боли, то хотя бы более или менее расслабленно». Гаскин ответила отрицательно: «Пожалуй, мне стоит дополнить свою книгу, если у вас осталось такое впечатление». И она это сделала. Пятью годами позже, в 2019-м, Гаскин выпустила обновленную версию486 своего руководства, основываясь на беседе с Франк и примерно четырех сотнях комментариев, которые собрал подкаст. Она включила в текст больше информации о кесаревом сечении и других вмешательствах — о том, как избегать их и как принимать, если они случились, — а также о непредсказуемости родов и множестве возможных сценариев. Также она недвусмысленно отказалась от использования понятия «золотой час»487, которое описывает время непосредственно после родов, то есть «критически важное окно», когда должна образоваться привязанность. Многие семьи упускают этот момент, если женщина приходит в себя после кесарева сечения или ребенка увозят в отделение реанимации новорожденных. «Звучит так, будто автоматически произойдет нечто плохое, если вы с ребенком будете временно разлучены, — написала Гаскин. — Но это неправда». Я за многое ценю эту беседу. За силу и тепло, которые излучают в ней две эти женщины. За их откровенность. За то, что Франк озвучила чувства многих женщин, а Гаскин выслушала ее. Я ценю этот разговор еще потому, что он представляет роды как они есть: это опыт, который способно пережить человеческое тело и который может стать легче, если сохранять стойкость перед лицом страха или оказывать роженицам подходящую поддержку в подходящее время. Еще этот опыт невероятно напряженный, и он практически каждого подталкивает к порогу его физических и психологических возможностей, а порой и к порогу самой жизни, которой управляют силы, выходящие за рамки биологии конкретной роженицы в день родов. Среди всех прочих явлений, какими могут стать роды, они еще и травматичны по своей природе. У шести процентов женщин488 в результате родов развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), выраженное в настойчивых негативных или тревожных мыслях, в избегании соответствующих триггеров, в гиперреактивности. Шесть процентов. Гораздо больше женщин, около семнадцати процентов, сообщают об отдельных симптомах ПТСР в первые дни и недели после родов. Как и в отношении всего прочего, не существует однозначной формулы, которая подсказала бы, как или когда развивается связанное с родами ПТСР. Шэрон Декель, ассистент кафедры психологии в Гарвардской медицинской школе и управляющая Dekel Laboratory в Массачусетской больнице общего профиля, вместе с коллегами оценила опыт родов и состояние после них489 у шестисот восьмидесяти пяти женщин и выяснила, что ход родов имеет значение. Экстренное кесарево сечение увеличивает риск развития ПТСР троекратно. Медицинские вмешательства, осложненные роды490, дефицит сна накануне родов тоже являются факторами риска. То же касается состояния диссоциации491 — ощущения, будто находишься вне своего тела или не имеешь отношения к происходящему, — во время родов. Хотя существуют доказательства, что у некоторых такое состояние может пред­отвратить развитие симптомов ПТСР в дальнейшем. В группе испытуемых у женщин, переживших в прошлом сексуальные домогательства492, — а это каждая пятая женщина в Америке, — гораздо чаще случались осложненные или преждевременные роды, экстренные кесаревы сечения, женщины испытывали более острый стресс в процессе родов. Возраст роженицы493, уровень образования, предшествующие психические расстройства и, пожалуй, в меньшей степени факторы стресса, связанные с прошлыми беременностями, — вроде выкидышей, мертворождения или недоношенности, — тоже оказывают влияние. Связанное с родами ПТСР часто развивается вместе с послеродовой депрессией494. Декель обнаружила, что риск двойного диагноза возрастает вдвое в случае преждевременных родов. ПТСР не всегда диагностируют параллельно с депрессией, однако родителям может потребоваться определенное лечение, чтобы справиться с травмой. Цель Декель — выявить факторы, вызывающие травму опыта родов, чтобы лучше прогнозировать и диагностировать состояния тех, чьи риски особенно высоки. Сюда входят и объективная, и субъективная оценка травмированности, а также их взаимодействие. Если роженица теряет много крови и ее жизни угрожает реальная опасность, это, очевидно, является объективным фактором стресса. Но Декель также расспрашивает женщин об их внутреннем опыте родов и о том, что они испытывали сразу после них. Пришлось ли им ощутить страх? Потерю контроля? Злость? По словам Декель, эмоциональная реакция на рождение ребенка может оказаться наиболее значимым предвестником дальнейшего развития событий: «Для одного человека травмой является одно, для другого — другое». Тем не менее диагностированию рожениц на предмет травматического опыта уделяется чересчур мало внимания. То, какие сложности может вызвать травма, вплетенная в первый опыт родительства, то, как женщины ощущают свое тело, своих детей, себя в новой роли, крайне недооценено. Декель опросила сотни женщин в своей лаборатории. У многих из них были средства, чтобы обратиться за профессиональной помощью, и все же они сообщали, что ни с кем не говорили насчет своего травматического опыта родов. «Они чувствовали стыд, — рассказывает Декель. — Чувствовали вину. Им не хотелось этой информацией травмировать еще и своих беременных подруг… Во многих случаях они даже не понимали, что именно с ними происходит, потому что далеко не все из них находились в депрессии». Декель поделилась, что часто так объясняет это своим студентам: если человек попадает в автомобильную аварию и в результате страдает от посттравматического стресса, он, возможно, долго не сможет водить машину или находиться в ней в качестве пассажира. Вероятно, он не сможет даже переходить улицу, по­скольку любое напоминание об автомобиле способно стать триггером. «Для матери, пережившей травматический опыт родов и в результате страдающей от ПТСР, — говорит Декель, — триггером является ребенок». Но ребенка невозможно избегать. «Это усложняет патологию, отодвигает восстановление, — отмечает она. — А еще ты думаешь об ожиданиях общества и о том, что тебе положено испытывать к ребенку привязанность. Все это очень трудные переживания».