Эйфория становится запаздывающей или появляется на высоких дозах, повышается переносимость. Алкогольное опьянение быстро приобретает дисфорический характер. Подросток начинает выпивать импульсивно для эмоционального или физического облегчения, торопится принять новую дозу. На этой стадии появляются провалы памяти: после приема средней дозы на следующий день какие-либо события амнезируются, хотя у больного сохранялась способность действовать и говорить, не производя на окружающих впечатления сильно опьяневшего. Характерен симптом обрушивания дозы: прием сравнительно большой дозы не вызывает чувства опьянения, затем после приема очередной дозы сразу возникает состояние глубокого опьянения; характерно амбивалентное отношение к симптому: представление о необычной выносливости организма и смутная настороженность. После алкоголизации наблюдается прерывистый сон и раннее пробуждение в астении. Развивается вегетативная дистония с преобладанием симпатикотонии (учащенное сердцебиение, потливость, чувство жара). В ситуации отсутствия алкоголя возникает чувство дискомфорта. II стадия. Подросток начинает пренебрегать личными отношениями, пьет в одиночку. Появляются приступы агрессивности, беспричинная обидчивость, попытки произвести впечатление, быть внушительным. Возникает чувство вины, пациент безуспешно пытается воздерживаться, контролировать количество и частоту потребления алкоголя. Резко обостряется влечение к алкоголю, прием которого купирует похмелье, то есть наступает физическая зависимость. В то же время некоторые подростки могут начать опохмеляться по утрам из «престижных» соображений – в силу конформности или имитации. У подростка ухудшается общее состояние, снижается тонус, понижается аппетит. Он жалуется на желудочные и кишечные расстройства, нарушение сна, забывчивость, тремор, судороги в икроножных мышцах, мышечные подергивания. III стадия. Снижается переносимость алкоголя, пациент переходит на слабые напитки и небольшие дозы, употребляет суррогаты. Возникают запои. Алкоголь употребляется рано утром, имеют место длительные запои, теряется работоспособность, ухудшается здоровье. Пациент испытывает необоснованные страхи, постоянное чувство раскаяния. Во многих случаях исчезает критика к наличию алкоголизма. Часто отмечается эйфория с характерным юмором висельника: незаразительное веселье с грубыми, плоскими шутками сексуального содержания. Это настроение может без видимого повода резко смениться дисфорией, сопровождаемой агрессией и правонарушениями. Пьющие подростки, как правило, худощавы, бледны. Регулярное поступление этанола в организм нарушает нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта, ввиду чего подросток недополучает питательные вещества. Вследствие этого его волосы, ногти становятся ломкими, а кожа приобретает сероватый оттенок. Печень подростка, которая обезвреживает этанол, еще не способна синтезировать достаточное количество ферментов, отвечающих за его расщепление. Как следствие – токсические продукты распада скапливаются и постепенно приводят к циррозу печени. Алкоголизация негативно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой и репродуктивной системы. У пьющих подростков слабо развиты вторичные половые признаки. В тяжелых случаях развивается алкогольная энцефалопатия с деградацией личности (аморальностью, растормаживанием низших влечений, ухудшением памяти и интеллекта). Алкоголь – это анестезия, позволяющая перенести операцию под названием жизнь. Джон Бернард Шоу Наркомания Евгений трижды безуспешно лечился от заикания. Последние два года принимал стимуляторы для повышения уверенности при общении, попал в зависимость от них, испугался, что этим «разрушит мозг и сойдет с ума». Обратился в наркологический центр, где женщина-психолог помогла ему справиться с наркоманией, однако у него развилась психологическая зависимость от нее. Неохотно согласился с ее предложением перейти на лечение ко мне, «чтобы ему исправили речь». Встречи со мной Евгений начинал с просьбы «дать тему, задать вопрос». Иначе он опасался, что наступит хаос или он будет тратить время на пустяки. Предыдущему психологу в таких случаях он должен был рассказывать о каких-нибудь прошлых событиях. Когда мы начали обсуждать с ним этот механизм, выяснилось следующее: ему очень хотелось к людям, на свободу, но он предчувствовал неудачу, называл себя looser (англ. распущенный, беспутный), переводил это слово как «неудачник». Евгений обманывал себя и других, делая вид, что ему не хочется быть с людьми. В то же время вовлекался в различные авантюрные, рискованные отношения, так как не дорожил своей жизнью. Завидовал животным, у которых якобы нет готовности отдать свою жизнь. Затем признавал, что они все же готовы отдать ее за свое дитя или семью. От бессмысленности своей жизни и возникали страх хаоса – «скотского» (распущенного) подсознания – и чувство, что «жизнь не удалась». Евгений боялся реальной жизни, отношений с людьми, так как видел в них лишь угрозу и не верил в любовь, не ожидал встретить и тем более заслужить ее. Вместо этого он «любил» (потреблял) наркотики, пока страх перед ними не перевесил. Теперь, чтобы отгородиться от людей, он использует старую испытанную защиту – заикание, это его крепость, она же тюрьма. Запинки – башни и орудия, которые стреляют без перерыва (он говорит без умолку и боится пауз). Он то требует от меня указаний и принятия ответственности за его благополучие, то оспаривает, уничтожает любые мои слова. Признает, что жаждет самостоятельности, но считает, что ее надо завоевывать, а не просто быть самим собой. После трех сессий Евгений практически перестал заикаться в разговоре со мной, истолковав это тем, что «освоился». На четвертую встречу он пришел после приема стимуляторов, объяснив, что не справился с неудержимым влечением. Вначале держался с вызовом, затем признался, что испытывает чувство стыда, так как не сдержал данное себе слово. Пытался обосновать пользу наркотиков. Удивился и насторожился, что я интересуюсь его душевным состоянием, вместо того чтобы спорить, ругать или жалеть его. На протяжении последующих нескольких сессий была вскрыта и проработана мазохистская тенденция к саморазрушению, являвшаяся основным фактором неосознанной мотивации пациента к зависимому поведению. Была сформирована мотивация к групповой психотерапии в условиях терапевтической среды. Евгений поехал со своей девушкой к ней на родину, в Абхазию, где в течение года проходил лечение в общине для наркоманов при монастыре. Женился на этой девушке, в течение следующего года наркотическая зависимость не проявлялась. Психологические особенности. В сфере общения у аддиктивных подростков наблюдается избегание решения проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей, склонность к обвинениям, эгоцентризм. Характерны также агрессивное или неуверенное поведение, появление социофобий, ориентация на слишком жесткие нормы и требования, перфекционизм, нетерпимость и нетерпеливость, не позволяющие установить устойчивые личностные отношения. В аффективной сфере отмечаются эмоциональная лабильность, низкая выносливость к отказам и быстрое возникновение тревоги и подавленности, сниженная или нестабильная самооценка, преувеличение негативных событий и минимизация позитивных, что приводит к еще большему снижению самооценки, неприятию «обратных связей» и способствует закрытости личности. В мотивационной сфере блокируются потребности в защищенности, самоутверждении, свободе, принадлежности к значимой группе, временной перспективе. Наблюдается аффективная логика: сверхожидания от других, эмоциональные блоки («мальчики не плачут»), долженствование, игнорирование проблем, построение умозаключения на деталях, вырванных из контекста («если кто-то критикует меня, то я – плохой»), построение глобального вывода на одном единственном факте, максимализм («все или ничего»), произвольность выводов при отсутствии доказательств, преобладание негативных оценок. Происхождение. Подросток, не знающий, что он из себя представляет, начинает принимать алкоголь и наркотики из стремления к самопознанию, с целью нащупать внешние границы своего «я», ускользающие от него, когда он послушно функционирует в трезвом упорядоченном мире. Употребление психоактивных веществ помогает временно «выходить из себя», ослабляя кризис идентичности с его болезненными конфликтами с родителями и сверстниками и мучительными колебаниями в выборе профессии. Участие в группе наркоманов облегчает обретение статуса, который зависит здесь не столько от личных качеств, сколько от возможностей добывания наркотика, предоставления места для сбора компании и т. п. Приходит женщина к доктору и говорит: – Доктор, по-моему, мой сын наркоман. – Почему Вы так решили? – Он в последнее время совсем не ходит в школу. И все время носит свитер с длинными рукавами. – Понятно. Вот направление к психиатру. – Сыну? – Нет, Вам. – ??? – Сейчас зимние каникулы! Расстройства, вызванные употреблением конопли Каннабис – это собирательный термин для обозначения ряда психоактивных препаратов конопли (Cannabis). Он вызывает характерную эйфорию с нарушением когнитивных и психомоторных функций, обладает свойствами, вызывающими зависимость, что приводит к каннабисной абстиненции при сокращении или прекращении употребления. В группу каннабиоидов входят препараты, изготавливаемые из конопли (Cannabis): гашиш, анаша («план»), марихуана («травка») и пр. Гашиш является одним из сортов конопли. Гашиш («пластилин», «пласт», «грязь») сильнее марихуаны примерно в 10 раз, он представляет собой смесь смолы, пыльцы и измельченных верхушек конопли, напоминающую темно-коричневый пластилин. Его обычно курят (в кальянах или в смеси с табаком), заваривают как кофе, принимают экстракт, смешанный с пряностями, беленой, дурманом, спиртными напитками, добавляют в пищу, глотают в пилюлях. Марихуана – другой сорт конопли. Используют ее светлые зеленовато-коричневые размолотые листья и цветущие верхушки травы. Наибольшая концентрация наркотического вещества – до 10 % – содержится в колумбийской марихуане. Продается она чаще всего в высушенном и сильно измельченном виде, может быть плотно спрессована в комки. Фасуется обычно в спичечные коробки или тару схожего размера. Ее курят, смешивая с табаком. Каннабисная зависимость проявляется в нарушении способности контролировать употребление наркотика, повышении приоритета употребления над другими видами деятельности и продолжении употребления, несмотря на вред или негативные последствия. Эти переживания часто сопровождаются субъективным ощущением влечения или тяги к употреблению каннабиса. Также могут присутствовать физиологические признаки зависимости, включая толерантность к действию наркотика, симптомы абстиненции после прекращения или сокращения его употребления или повторное употребление каннабиса или фармакологически подобных веществ для предотвращения или облегчения симптомов абстиненции. Признаки зависимости обычно проявляются в течение не менее 12 месяцев, но диагноз может быть поставлен, если употребление каннабиса является непрерывным (ежедневным или почти ежедневным) в течение не менее 3 месяцев. Каннабисная абстиненция проявляется как раздражительность, гнев или агрессивное поведение, дрожь, бессонница, беспокойство, тревога, подавленное или дисфорическое настроение, снижение аппетита и потеря веса, головная боль, потливость или озноб, спазмы в животе и боли в мышцах. Клиника и течение Интоксикация развивается сразу после курения, достигает максимума через 10–30 минут и длится 2–4 часа. Обостряется восприятие цвета, вкуса и музыки. Сознание сужается, внимание сконцентрировано на общении, постороннее не замечается. Возникает ощущение большей насыщенности времени событиями, ощущение расслабления и парения, сексуальное возбуждение, эйфория с неуместным смехом, чередующаяся с дисфорией. Человек чувствует себя высшим существом. При употреблении наркотика в компании участники, индуцируя друг друга, могут без умолку говорить о пустяках, энергично жестикулировать, гримасничать, приплясывать, ломать вещи. Наркоман смеется или плачет вслед за соседом, не испытывая соответствующих чувств. Характерна «деревянная» улыбка, вызванная судорогой мимической мускулатуры. При небольших дозах сохраняется способность иронически наблюдать за собой со стороны. Физиологические эффекты выражаются в мышечном расслаблении, учащении сердцебиения, покраснении глаз, сухости во рту и иногда повышении аппетита. Затем наступает сонливость. При высоких дозах появляется путаница мыслей, навязчивые звуки, болезненная чувствительность слуха: тиканье часов, жужжание мошкары, малейший шум вызывает ужас. Затем развиваются вялость, апатия. Расстояние до предметов кажется бесконечным, так же бесконечно долго тянутся промежутки времени; изменяется форма и цвет предметов. Наблюдается расстройство схемы тела, диссоциация личности с появлением фантастического психического двойника, порождающего бесчисленные идеи. Легко вызываются внушенные галлюцинации. Нарастают тревога, подозрительность. Передозировка приводит к вегетативному перевозбуждению: зрачки сильно расширены, не реагируют на свет. Лицо гиперемировано, голос хриплый, пульс до 120 ударов в минуту, артериальное давление – 170/130 мм рт. ст. Координация нарушена, тремор, рефлексы повышены. Затем артериальное давление падает, наступает оглушение, а иногда и кома, которая может продолжаться несколько часов. Абстинентный синдром появляется через 6–12 месяцев постоянного употребления наркотика. Первая фаза развивается через 4–5 часов после курения и характеризуется расширением зрачков, зевотой, ознобом, вялостью, мышечной слабостью. Возникают беспокойство, дисфория, исчезают сон и аппетит. Вторая фаза появляется к концу первых суток отнятия наркотика. Мышцы напряжены, отмечается мелкий тремор, тики, оживление сухожильных рефлексов. Повышается артериальное давление, пульс и дыхание учащаются. Могут возникать спазмы в животе с тошнотой и рвотой, жар, озноб, проливной пот, тремор, головная боль, возможен гипертонический криз. Третья фаза возникает на вторые сутки лишения наркотика и протекает с ощущением тяжести и сдавливания в груди, болью и сжиманием в сердце, затруднением дыхания. Больной чувствует сдавливание в темени и висках, жжение, неприятное покалывание, ползание, дерганье на коже и под кожей. Компульсивное влечение достигает пика, больной становится плаксивым, развивается астеническая депрессия. На 3–5-е сутки воздержания возможно нарастание тревожного беспокойства с переходом в делирий, который длится до недели. Синдром отмены и повышение толерантности к каннабису способствуют возникновению психической зависимости. Для большинства хронических потребителей марихуаны характерны вялость, ухудшение мышления и самоконтроля. Для хронических гашишистов характерна темная желтизна кожи, напоминающая старческую пигментацию, у них происходит сужение легочных путей и возникает эмфизема (расширение грудной клетки), повышен риск туберкулеза и рака легких. Расстройства, вызванные употреблением стимуляторов Зависимость от стимуляторов (включая амфетамины, метамфетамин или меткатинон) сопровождается субъективным ощущением влечения или тяги к употреблению стимуляторов. Также могут присутствовать физиологические признаки зависимости, включая толерантность к действию стимуляторов, симптомы отмены после прекращения или сокращения употребления стимуляторов, также повторное употребление стимуляторов или фармакологически подобных веществ для предотвращения или облегчения симптомов отмены. Черты зависимости обычно проявляются в течение не менее 12 месяцев, но диагноз может быть поставлен, если употребление стимуляторов является непрерывным (ежедневным или почти ежедневным) в течение не менее 3 месяцев. Интоксикация стимуляторами характеризуется нарушениями сознания, познания, восприятия, аффекта, поведения или координации. Проявления могут включать тревогу, гнев, нарушение внимания, повышенную настороженность, психомоторное возбуждение, параноидальные идеи (возможно, бредовые), преходящие слуховые галлюцинации, спутанность сознания и изменения в общительности. Могут наблюдаться пот или озноб, тошнота или рвота, учащенное сердцебиение, повышение артериального давления, расширение зрачков, подергивания и спазмы мышц, а также язвы на коже. Синдром отмены стимуляторов может возникнуть и в том случае, если они использовались в стандартных терапевтических дозах. Проявления синдрома могут включать тягу к амфетамину или родственным стимуляторам, дисфорическое настроение, раздражительность, усталость, сонливость или бессонницу, яркие и неприятные сновидения, повышенный аппетит, психомоторное возбуждение или заторможенность. Клиника и течение Амфетамины – фенамин и его производные метамфетамин, декстроамфетамин, фенатин, первитин, эфедрин устраняют чувство пустоты и отсутствия радости жизни, снимая внутреннее напряжение и создавая ощущение активного и агрессивного овладения миром. Эти вещества могут вводиться путем вдыхания порошка через нос, через рот, внутримышечно или внутривенно. Меткатинон, известный также как эфедрон, – синтетический сильнодействующий стимулятор, являющийся структурным аналогом метамфетамина и родственный катинону. Эфедрон изготавливается кустарно путем переработки эфедринсодержащих средств (например, препаратов, купирующих приступы бронхиальной астмы, капель от насморка и т. д.). Дешевизна сделала эфедрон («джеф», «марцефаль», «мулька») и первитин («винт», «тина», «кристалл», «лед») весьма популярными у подростков. По распространенности они уступают только гашишу и опию. Для формирования эфедроновой наркомании достаточно лишь нескольких внутривенных введений. У половины эфедроновых наркоманов зависимость формируется после первой внутривенной инъекции. Интоксикация характеризуется подъемом настроения, взбудораженностью, неусидчивостью, повышенной отвлекаемостью и переключаемостью внимания, необычной яркостью окружающего и ясностью мыслей, легкостью интеллектуальной деятельности. Отмечается переоценка собственной личности, своих способностей и возможностей, бессвязность мыслей. Исчезает усталость, пациенты постоянно стремятся к какой-либо деятельности, проявляя излишнюю назойливость. Появляется необычное состояние особой «душевной открытости» с обостренным чувством доброты и любви к людям. Часто обнаруживается усиление сексуального влечения, у подростков могут происходить гомосексуальные эксцессы. Наряду с гипоманиакальным может возникнуть и гневно-дисфорический аффект.