В течение двух лет проводились индивидуальная и парная терапия, тренинг уверенности, поддерживающая терапия. Был установлен ассоциативный ряд: хорошее отношение компании сверстников за серебряные монеты – украденное у вечно занятых родителей – долгий звон сыплющихся из чрева бесчувственного автомата выигранных монет. Прекратил играть и употреблять гашиш, сдал экзамены за 10-й класс, поступил в художественное училище. Диагностические критерии A. Постоянное и повторяющееся проблематичное игровое поведение, приводящее к клинически значимому нарушению или дистрессу, на что указывает наличие у человека следующих четырех (или более) признаков, длящихся в течение 12-месячного периода: 1. Нуждается в игре с увеличивающейся суммой денег, чтобы достичь желаемого азарта. 2. Неудержим в игре или раздражителен, когда пытается сократить или прекратить играть в азартные игры. 3. Предпринял неоднократные безуспешные попытки контролировать, сократить или прекратить играть в азартные игры. 4. Увлекается азартными играми (например, постоянно думает о том, чтобы снова пережить прошлый опыт азартных игр, создать препятствия или спланировать следующее предприятие, думает о том, как получить деньги для игры). 5. Играет в азартные игры, когда чувствует себя подавленным (например, беспомощным, виноватым, обеспокоенным, подавленным). 6. Проиграв деньги в азартные игры, возвращается на следующий день, чтобы отыграться («погоня» за проигрышем). 7. Лжет, чтобы скрыть степень причастности к азартным играм. 8. Ставит под угрозу или теряет важные отношения, образовательные возможности из-за азартных игр. 9. Полагается на других, чтобы они предоставили деньги для облегчения его безвыходного финансового положения, вызванного азартными играми. Б. Игровое поведение нельзя объяснить маниакальным эпизодом. Модель игрового поведения может быть непрерывной или эпизодической и повторяющейся, приводящей к дистрессу или значительным нарушениям в личной, социальной, профессиональной или других сферах жизни. Игровое поведение и другие признаки обычно проявляются в течение не менее 12 месяцев, чтобы можно было поставить диагноз, хотя необходимая продолжительность может быть сокращена, если соблюдены все диагностические требования и симптомы выражены сильно. Расстройство может возникнуть после первой игры при крупном выигрыше. Затем периодические выигрыши и проигрыши играют роль прерывистого подкрепления – самого мощного режима подкрепления при оперантном обусловливании. Игрок проходит через четыре последовательные стадии течения болезни. 1. Стадия выигрышей: случайные частые победы, возбуждение предшествует и сопутствует игре, потребность играть все чаще, повышать ставки, играть «на грани фола», когда за секунду можно потерять все что имеешь или приобрести «весь мир». Фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм. 2. Стадия проигрышей: стремление играть без свидетелей, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, одалживание денег на игру. Невозможность прекратить игру ни после большого выигрыша, ни в случае постоянных проигрышей; она может длиться непрерывно несколько суток. При этом возникает синдром отмены – тяжелое дисфорическое состояние с головной болью, беспокойством, нарушением внимания, подавленностью и раздражительностью, ухудшением сна. Это состояние проходит только после включения в игру. 3. Стадия отчаяния: значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставки, отдаление от семьи и друзей. Утрачивается приобретенное ранее высокое техническое мастерство игры: больные делают нерасчетливые ходы, прибегают к неоправданному риску. Достают деньги для игры любыми способами: прибегают ко лжи, аферам и хищениям. При этом они собираются использовать эти деньги для выигрыша и вернуть долги, но вновь все проигрывают. Возникают угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника. Наказания и самообвинения лишь обостряют стремление «поправить» настроение привычным способом. 4. Игрок постепенно становится раздражительным, замкнутым, в поисках денег вступает в контакт с преступным миром, теряет друзей, семью, работу, свободу. В финале – уход в себя, безнадежность, злоупотребление алкоголем, аффективные расстройства, суицидальные мысли и попытки. Нередко гемблинг предшествует развитию тревожных расстройств и химических аддикций. Игроку тяжелее всего не проигрыш, а то, что нельзя продолжать игру. Жермена де Сталь Происхождение гемблинга. К игровой зависимости часто приводят следующие факторы: в детстве будущему аддикту не хватало чуткого отношения родителей или он рано потерял одного из них; он не наигрался в детские игры или его вовлекали в игры взрослых на деньги; в семье отмечалась фетишизация денег или небрежное отношение к ним; азартным игроком был родитель больного того же пола. Азартным игрокам свойственна фетишизация денег, которые они воспринимают как источник своих проблем и в то же время – как способ их решения. Их мотивацию можно свести к игре «любит – не любит» с матерью-судьбой. Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле больного. При этом игрок в силу своей неуверенности и зависимости возлагает ответственность за проигрыш на фортуну. Проигрыш вызывает обиду на «судьбу-злодейку» и провоцирует новую попытку. Игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу. У азартного игрока обнаруживается вера в три мифа: 1) его ждет огромный выигрыш; 2) неудачниками становятся другие; 3) после выигрыша наступит райская жизнь, это обещают приметы и приближают магические ритуалы. Они следуют иррациональным убеждениям, таким как: 1) деньги решают все, в том числе и проблемы эмоций и отношений с людьми; 2) неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успешной игрой; 3) замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фантазиями о выигрыше. К иррациональным убеждениям приводят: • нетерпеливость и неспособность к длительным усилиям – «Я должен выиграть это в следующий раз»; • низкая устойчивость по отношению к ситуациям разочарования – «Это ужасно, если я не выиграю»; • искажение самооценки – «Я ничто, если я не играю и не выигрываю»; • преувеличение – «Я не могу существовать, если я не играю»; • иллюзия контроля – «Я могу магическим образом влиять на случай», «Я проиграл потому, что был невнимателен», «Я обязательно выиграю в следующий раз». Типичные тактические ошибки мышления таковы: 1) в игре обязательно наступит переломный момент; 2) возможно вернуть долг только с помощью игры, то есть отыграть; 3) смогу играть только на часть денег; 4) вера в «выигрышный», «фартовый» день; 5) эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при обещании самому себе никогда не играть; 6) во время игры восприятие денег как фишек или цифр на дисплее; 7) представление о ставках как о сделках. Тактические ошибки служат самооправданию пациента, приступающего к игре, когда он говорит себе: «Мне нужны деньги, и я придумал, как их выиграть»; «Я могу сыграть как обычный человек и остановлюсь, если начну проигрывать». Происхождение. У многих пациентов в роду можно выявить аддиктов, часто таким был родитель больного того же пола. В родительской семье возможна фетишизация денег и/или небрежное отношение к ним. Больной обычно рано потерял одного из родителей или безуспешно пытался в детстве умилостивить неласковую маму. Будущие пациенты с детства отличаются повышенной общительностью, фантазиями о своем превосходстве и везении, неспособностью к стойкому волевому усилию. Их не интересует учеба, выполнять какие-либо обязанности по дому для них унизительно. Для мальчиков характерен выраженный эмансипационный конфликт с родителями, а в дальнейшем – оппозиционный настрой по отношению к авторитетным фигурам. Игроку скучно и в школе, и в компании, если только это не компания сверстников, убивающая время за какой-нибудь азартной игрой. Игрок исповедует философию погони, без конца пытаясь отыграть то, что было проиграно. При этом он убежден, что игра, создавшая его проблемы, является единственным способом их решения. У игроков отмечается высокий интеллект, большая энергия при узком круге интересов, трудоголизм, авантюризм, максимализм, чрезмерная критичность по отношению к близким и друзьям, в то же время склонность избегать серьезных конфликтов с помощью искажения фактов и лжи. Они отличаются жаждой острых ощущений, сильной потребностью в признании окружающих, непокорностью, суеверностью. Психодинамика. Фрейд отмечал сходство азартной игры с навязчивой мастурбацией – такая же непреодолимость искушения, всепоглощающее удовольствие, приводящее к настоящему параличу воли, и измененное состояние сознания. Игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу. Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле больного. В процессе игры он предвкушает свой триумф и одновременно ощущает риск, эта смесь эйфории и страха служит ему наркотиком. Вследствие привыкания становится необходимой игра «по-крупному», в которой игрок рискует всем, вплоть до жизни. Для облегчения переживания страха смерти мозг выделяет внутренний наркотик – эндорфин. Чтобы подстегнуть этот механизм, все чаще используется саморазрушительное поведение. Отрицается тяга к игре, психологический дискомфорт в связи с воздержанием, идентификация себя как игрока. Вытесняются агрессивность, необязательность, лживость. При этом содержательная сторона психотравмирующей ситуации в виде факта неблаговидного поступка, спровоцированного игровой зависимостью, не осознается, но сохраняется вызванное им эмоциональное напряжение, субъективно воспринимавшееся как немотивированная тревога. В период проигрыша игроки предпочитают искать у окружающих сочувствия, вместо того чтобы предпринимать действия, направленные на решение проблем. Азартная игра – подмена мастурбации. Чарльз Буковски