Голодание Когда кусок в рот не лезет 17-летнюю дочь, которой на вид 12–13 лет, отец привел ко мне с наказом: «Передаю в Ваши добрые нежные руки». Ира фиксирована на своем физическом состоянии, жалуется на невозможность глотать пищу из-за страха подавиться, ощущение комка в горле, отсутствие аппетита, апатию, вялость, подавленность, плаксивость, плохой сон. Такое состояние наблюдается последние три месяца, лечится у психиатра; направлена на консультацию ввиду отсутствия эффекта. Отец тревожно опекает дочь: несколько раз за день звонит с работы, интересуясь, «как она там», хотя дома находится неработающая жена. Ира всегда была ближе с отцом, даже избрала его профессию. Мать после рождения дочери оставила работу, чтобы ухаживать за ней. Последний год упрекает дочь, что та мало занимается учебой, высказывает опасение, что ее отчислят из института, и тогда дочь «сядет ей на шею», буквально попрекает ее куском хлеба. Особенно трудно Ире есть, когда за столом сидит вся семья: отец настаивает, чтобы она ела, а мать упрекает, что Ира портит всем аппетит. Мать следит, чтобы дочь не ела во внеурочное время, так как в семье все подчинено строгому распорядку. Единственная подруга Иры – иногородняя сокурсница, которая снимает квартиру и ведет довольно свободный образ жизни, но не собирается встречаться с молодыми людьми, так как не испытывает такого желания. Время проводит в чтении художественной литературы, мечтах о независимой богатой жизни – когда у нее будет хороший заработок и собственная машина, как у отца, дорогие наряды и украшения, как у матери, а главное – отдельная квартира. После консультации Ира, заручившись моей поддержкой, устроила вечером дома семейный совет, на котором была достигнута договоренность с отцом, что он перестанет опекать дочь, в том числе интересоваться ее питанием. Мать по моей рекомендации устроилась на работу. Затруднения с глотанием прошли у Иры в течение недели. Она начала принимать пищу одна в удобное для нее время, а затем и вместе с родителями. Курс лекарственной терапии по согласованию с психиатром был прекращен, предполагаемый диагноз ипохондрической депрессии снят. В начале психотерапии Ира собиралась переехать жить к подруге, устроилась на работу курьера, чтобы не зависеть материально от родителей. Однако вскоре решила, что при новых семейных отношениях будет жить с ними. Начала пользоваться косметикой, испытывать интерес к молодым людям, посещать группу общения. В процессе психотерапии для пациентки оказалось важным не только изменение семейных отношений, но и осознание ею связи затрудненного глотания с конфликтом между желанием проглотить и одновременно выплюнуть пищу, которую приходится есть на неприемлемых условиях. Пациентка осознала также символическое значение этого конфликта, который переместился в физиологическую сферу из межличностной, где он локализовался в ее амбивалентном отношении к родителям с их условной любовью. Ей приходилось одновременно с куском «незаслуженного хлеба» глотать невыплаканные слезы и невысказанные слова обиды, но ее «нутро» отказывалось принимать эту горечь. Первичной выгодой было переключение внимания с внутреннего конфликта на симптом, вторичной выгодой – расчет на внимание отца, от которого неосознанно ожидалось, что он будет ухаживать за дочерью «не как мать». Семья была заинтересована в симптоматическом поведении пациентки, так как необходимость заниматься здоровьем дочери сохраняла мотивацию к продолжению брака. Если почитать все, что пишут о диете, видишь, что у едоков куда больше проблем, чем у выпивох. Игровая зависимость Приобщение к азартным играм сейчас начинается с детского возраста путем видеоигр. Постепенно у ребенка развивается компьютерная игровая зависимость с ощущением перехода в другое измерение, нарушением чувства времени, снижением интереса к окружающей реальности. Ребенок пропускает обычное время приема пищи, мало спит, уделяет недостаточное внимание своему внешнему виду и личной гигиене. Его пальцы постоянно совершают движения, как будто нажимают кнопки на игровой приставке или печатают на клавиатуре. У него появляются головные боли и боли в спине, сухость глаз, изменяется характер сновидений. У многих детей развивается феномен «воображаемого друга» (сверстников, животных, неживых существ), при этом реальное общение сводится к минимуму. Они посвящают своему увлечению все свободное время, тратят карманные деньги на покупку очередной игры или модернизацию компьютера. Попытки взрослых ограничить время, которое ребенок проводит за компьютером, вызывают у него бурный протест; вынужденный простой сопровождается чувством скуки и опустошенности. Ребенок запускает учебу, начинает пропадать у знакомых, имеющих компьютер, невзирая на растущее недовольство хозяев и запрет собственных родителей. В происхождении компьютерной зависимости важную роль играет виртуальная реальность, обеспечивающая тотальное насыщение зрительного, слухового и двигательного анализаторов и таким образом составляющая мощную конкуренцию истинной реальности. Причем граница между этими реальностями размывается благодаря действиям, направленным на сам компьютер и окружающие объекты. Кроме того, работа на компьютере связана с дополнительным эмоциональным напряжением из-за частых сбоев, обусловленных содержанием работы, управлением компьютером или несовершенством существующих технических устройств. Когда реальность отвлекает компьютерного аддикта от удовлетворения его страсти, у него снижается настроение, он переживает внутренний конфликт между этой страстью и сохраняющимся пониманием практической бесполезности своего времяпровождения. Нейромедиатор дофамин вызывает ощущение удовольствия при достижении успеха или его предвкушении. Выброс дофамина происходит, когда аддикт получает игровые бонусы за выполненное задание и переходит на новый уровень. Если цикл «действие – вознаграждение» многократно повторяется, удовольствие вызывает уже сам процесс игры и ожидание успеха. Игроки часами и днями выполняют однотипные действия ради повышения игрового статуса. Если вознаграждение оказывается больше, чем ожидалось, дофамин выделяется особенно активно. Зная это, разработчики включают в игры элементы неопределенности. При этом используется то, что незавершенные действия запоминаются гораздо лучше, чем законченные. Поэтому, когда игрок завершает одну миссию, его ждет множество других: по сути, идеальный игровой сюжет не заканчивается никогда. Этот эффект легко заметить в ролевых играх: список невыполненных заданий постоянно растет и со временем начинает действовать на нервы. На этом же явлении строятся задания типа «найди 40 кусков печени кровоклыка»: собрав 39 кусков, отвлечься от игры уже нереально. Существует множество вариантов игр: карточные игры, рулетка, тотализатор, спортивные игры, игровые автоматы, лотереи, кроссворды. Имеется высокая степень коморбидности с такими психическими расстройствами, как химические аддикции, депрессивные и тревожные расстройства и расстройства личности. Старший брат спрашивает у младшей сестренки: – Где ты была? – У Маши. – И что вы делали? – В куклы играли. – Ну и кто выиграл? Гейминг Диагностические критерии А. Стойкое и рецидивирующее использование компьютера или интернета для участия в играх – часто с другими игроками, приводящее к клинически выраженному нарушению или дистрессу, на что указывают следующие пять или более признаков, наблюдающиеся в течение 12 месяцев: 1. Поглощенность игрой (человек думает о предыдущей игровой деятельности или предполагает играть вновь; игры становятся доминирующей деятельностью в повседневной жизни). 2. Наблюдаются признаки отмены при прекращении игр: раздражительность, беспокойство, печаль, но без каких-либо физических признаков синдрома отмены. 3. Необходимость проводить все больше времени за играми. 4. Безуспешность попыток контролировать свое участие в играх. 5. Потеря интереса к прежним увлечениям и развлечениям, кроме игр. 6. Продолжение чрезмерного занятия играми, несмотря на знание о психологических проблемах из-за них. 7. Обман членов семьи, врачей или других людей в отношении интенсивности игр. 8. Использование игр, чтобы избежать негативного настроения или уменьшить чувство беспомощности, вины, тревоги и т. п. 9. Угроза или утрата важных отношений или учебных возможностей из-за участия в играх. В. Эта модель поведения является достаточно серьезным нарушением и проявляется в ухудшении в личной, социальной, профессиональной и других важных сферах жизни. Клиника и течение Игровое расстройство может быть постоянным или периодическим. Обычно оно становится очевидным по прошествии 12 месяцев. У подростков возникает навязчивая потребность играть в азартные онлайн-игры, патологическая привязанность к программированию. Более половины таких подростков спят менее четырех часов из-за того, что не могут оторваться от компьютера даже ночью. Синдром патологического влечения к азартным играм состоит из следующих стадий: Отрицание самого влечения, отрицание чувства беспокойства по поводу влечения и отрицание наличия идентичности (части себя «я – игрок»), стоящей за влечением. 1. Вытеснение влечения, которое выдает себя в сновидении пациентов, их оговорках и ошибочных действиях. 2. Отрицательная форма влечения как «тяги нет», переживаемая игроком как победа над тягой и игроманией. 3. Преуменьшение силы влечения, его продолжительности, причиняемого им вреда и степени опасности. 4. Импульсивное влечение, которое переживается в момент его реализации, приносит удовольствие, удовлетворение и разрядку. Патологические игроки, как правило, играют 8– 10 часов или более в день, часто без еды и сна, и занимаются этим по крайней мере 30 часов в неделю. Игры вызывает подъем, прилив энергии – то, что наркоманы называют «приходом». У аддикта возникает ощущение перехода в другое измерение, нарушается чувство времени, снижается интерес к окружающей реальности. Групповые онлайн-игры предполагают конкуренцию между командами игроков, участвующими в сложных структурированных видах деятельности, которые включают в себя важный аспект социального взаимодействия во время игры. Игрок воспринимает компьютерную игру как вызов своим способностям, она требует от него высокого уровня умений, большой мобилизации, концентрации внимания, скорости реакции. В стратегиях типа «Цивилизация» игрок чувствует себя всемогущим божеством. В военных стратегиях это чувство обретает зловещий характер. На откуп игроку отданы тысячи виртуальных жизней. Выигрышем является каждый бонус, дающий «дополнительную жизнь». Успешное прохождение одного уровня дает игроку пропуск на следующий, а удачное завершение всей игры – звание победителя. Деньги при этом не нужны, достаточно виртуального риска и идентификации с героем. Таким образом, игровая реальность компенсирует комплекс неполноценности. Играя в компьютерные игры и побеждая своих виртуальных врагов, аддикт ослабляет свою ситуационную тревогу, связанную с реальными конфликтами. Однако его изначальная личностная тревожность со временем усиливается, так как постоянное пребывание аддикта в виртуальном мире увеличивает его дезадаптацию к реальной действительности. Кроме того, «стрелялки» усиливают враждебный настрой аддикта, делая его конфликтным и неуживчивым. У игроков снижается гибкость познавательных процессов, компьютерная проверка орфографии и математические действия на калькуляторе ухудшают усвоение элементарных школьных знаний. У них появляются головные боли и боли в спине, сухость глаз, изменяется характер сновидений. Они уделяют недостаточное внимание своему внешнему виду и личной гигиене. На консультации игрок оживляется лишь при затрагивании тем, связанных с видеоиграми, при этом становится экзальтированным, подолгу и с подробностями описывает какую-нибудь игру. В это время его руки совершают движения, как на игровом манипуляторе. Мама: – Я заставлю тебя убраться в комнате! Сын: – У меня тут три пачки печенья, два литра минералки и начатый термос с чаем. Я могу держать оборону неделями! Мама: – … Сын: – Ты бы еще брату пригрозила… Он опытный геймер, у него запас еды на среднюю ядерную войну. Гемблинг Родители Миши – трудоголики, разведены. Мать тревожно контролировала и чрезмерно опекала сына, упрекала его за сходство с отцом. В детстве дети неохотно играли с мальчиком из-за его экземы, и он «подкупал» их старинными серебряными монетами, которые крал из коллекции отца. В восьмом классе оставил учебу. Время проводил в компании наркоманов, стал наперсточником. Полученные деньги сразу же проигрывал на игровых автоматах. Перед игрой впадал в транс – «ноги сами несли к автомату». После проигрыша им овладевали фантазии о том, как он отыграется в следующий раз. Пил много пива и курил, периодически употреблял гашиш. Коллекционировал порножурналы, пользовался услугами «секса по телефону». Из-за конфликта с матерью переехал жить к бабушке, которая вскоре умерла, оставив внуку завещание, как распределить ее сбережения среди родственников. Перед смертью бабушки, когда она впала в забытье, впал в состояние транса и пришел в себя только после того, как проиграл все деньги бабушки в автомате. Во время игры им владела фантазия, что теперь он богаче и сильнее автомата, отыграет все, что проиграл раньше, и расплатится с долгами, а бабушкины деньги раздаст в соответствии с ее волей. После проигрыша почувствовал себя опустошенным, как будто жизнь уже кончена. Напился, «чтобы или хоть что-нибудь почувствовать, или стать совсем бесчувственным». Потом казалось, что пачки бабушкиных денег существовали лишь в его воображении. Родственникам представил виновным в пропаже денег своего дядю, который навещал бабушку перед ее смертью. В результате у дяди произошел инфаркт миокарда. В последующих индивидуальных беседах пациент рассказал о своем ощущении, что в нем живет «плохой человек», который сильнее «хорошего». Его девушка пытается подавлять «плохого человека», но это вызывает обратный эффект. Психотерапия была направлена на ликвидацию чувства неполноценности, связанного с экземой, гармонизацию интимно-личных отношений, переориентацию на социальные достижения. Девушке пациента было рекомендовано поддерживать в нем «хорошего человека».