Трихотилломания (греч. trichos – волос, trillo – вырывать, mania – страсть) характеризуется периодическим выдергиванием собственных волос. Сопровождается безуспешными попытками уменьшить или прекратить это поведение. Выдергивание волос может происходить из любой области тела, но наиболее распространенными местами являются кожа головы, брови и веки. Выдергивание волос может происходить в коротких эпизодах, разбросанных в течение дня, или в менее частые, но более длительные периоды. Симптомы приводят к выраженному дистрессу или значительным нарушениям в личных, профессиональных, социальных или других сферах жизни. Дифференциальная диагностика Трихотилломания не должна диагностироваться, если удаление волос производится исключительно по косметическим причинам, например, для улучшения внешности. Многие дети выкручивают волосы и играют с ними, но такое поведение не является основанием для диагноза трихотилломании. Не является основанием для постановки диагноза, если дети кусают, а не выдергивают волосы. При нейрогенных расстройствах развития выдергивание волос может наблюдаться из-за стереотипного расстройства движений. Дети с психотическим, обсессивно-компульсивным и сходными расстройствами также могут вырывать волосы в ответ на бред или галлюцинации или в рамках своих ритуалов симметрии. Пациенты с дисморфическим расстройством могут удалять волосы на теле, которые они воспринимают как уродливые, асимметричные или ненормальные. В таких случаях диагноз трихотилломании также не ставится. Симптомы выдергивания волос могут усугубляться под воздействием психоактивных веществ – стимуляторов, но маловероятно, что эти вещества являются основной причиной постоянного выдергивания волос. Трихотилломания не диагностируется, если выдергивание волос или их выпадение связано с медицинским состоянием, например, воспалением кожи. У детей с первичной алопецией (облысением) наблюдаются сплошные оголенные зоны бледной, блестящей и гладкой кожи с едва заметными фолликулярными отверстиями. При трихотилломании очаги облысения, лишенные покрова, с четко обозначенными устьями фолликул, соседствуют с отрастающими волосами на неизмененной коже. В ряде случаев приходится дифференцировать трихотилломанию со стригущим лишаем, сифилитическим облысением и другими кожными заболеваниями. Клиника и течение Трихотилломания имеет в основе непреодолимое влечение к вырыванию волос. Эпизоды выдергивания волос разнятся от повторяющихся моментов, во время которых каждый раз вырывается только несколько волос, до 2–3 часов, в течение которых удаляется несколько сотен волос. Места выдергивания волос могут меняться с течением времени. Характер выпадения волос очень разнообразен. Часто встречаются участки полного облысения, соседствующие с участками густых волос. Предпочтение может отдаваться выдергиванию волос в области макушки или темени. Может наблюдаться почти полное облысение, за исключением узкого периметра по внешним краям кожи головы, особенно на затылке. Могут полностью отсутствовать брови и ресницы. Дети могут вырывать волосы не подряд со всего участка, так что лишение волос может быть не очень хорошо видно, подростки же – замаскировать, например, с помощью макияжа или капюшона. Некоторые могут отрицать свое выдергивание волос. Следовательно, может потребоваться тщательная оценка, включая информацию из разных источников, чтобы установить наличие симптоматики трихотилломании. Выдергивание волос обычно не происходит в присутствии других людей, за исключением близких родственников. Некоторые дети тайком выдергивают волосы у других людей, вырывают волосы у домашних животных, кукол и меха, собирают волосы с пола, расчесок с последующим их скручиванием, щекотанием ими собственной кожи, сосанием и т. п. Выдергиванию волос могут предшествовать или сопутствовать различные эмоциональные состояния. Оно может быть вызвано чувством тревоги или скуки, ему может предшествовать нарастающее чувство напряжения (либо непосредственно перед вырыванием волос, либо при попытке противостоять влечению). Оно может привести к удовлетворению, удовольствию или чувству облегчения, когда волосы выдернуты. Некоторые дети испытывают зуд или покалывание в коже головы, которое ослабевает при выдергивании волос. При ослаблении болевых ощущений патологическое влечение сопровождается повышением интенсивности вырывания волос, больные начинают выдергивать их прядями. Расстройство может то появляться, то исчезать в течение нескольких недель, месяцев или лет. Пик расстройства чаще всего приходится на возрастной период 7–11 лет. У пациентов с депрессией обострение трихотилломании происходит на фоне ухудшения настроения. У большинства пациентов школьного возраста симптоматика усиливается в марте – апреле и ослабляется летом. У невропатичных детей раннего и дошкольного возраста отмечается определенная зависимость состояния от смены погоды и времени суток. Симптоматика усиливается в период гормональных изменений (например, во время менструаций – у девочек). У детей с энцефалопатией симптоматика нарастает к концу учебного полугодия вместе со снижением общей активности, самоконтроля, внешнего контроля со стороны окружающих. Невротическая трихотилломания провоцируется ситуациями, вызывающими тревогу и волнение (в связи с предстоящими экзаменами, ответом у доски, выполнением контрольной работы). Она может рецидивировать к началу учебного года, в особенности у детей с проблемами успеваемости и взаимоотношений со сверстниками. Ослабление учебной нагрузки, требований к успеваемости и ограничивающей опеки со стороны родителей, расширение сферы общения и увлечений, окончание школы способствуют снижению симптоматики, тогда как возвращение в привычную обстановку после лечения или по окончании каникул вызывает ее рецидив. Пациенты сообщают о различной степени осознания поведения при выдергивании волос. Подобное поведение связано с такими процессами, как контроль аффекта и возбуждения, снижение напряжения и повышение удовольствия, которые предположительно усиливают это поведение. Тем не менее после вырывания волос многие сообщают о негативных последствиях, таких как чувство потери контроля, или о чувстве стыда. Дети с трихотилломанией часто сочетают в своем характере эмоциональную живость, импульсивность, стремление к лидерству с тревожностью, неуверенностью и ранимостью. Один и тот же ребенок может быть и очень ласковым, и весьма требовательным, добрым и эгоистичным, неуверенным и упрямым, апатичным и гиперактивным, восторженным и пессимистичным, «артистичным» и «домашним», «оккупантом» дома и «паинькой» в школе. Выдергивание волос может наблюдаться с младенческого возраста. Вызывающими моментами могут быть местное раздражение кожи, педикулез, госпитализация, соматическая астенизация, острый испуг, рождение брата или сестры, поступление в дошкольное или школьное учреждение, смена коллектива. Трихотилломания нередко связана с разлукой с близкими или разводом родителей, повышением учебной нагрузки, семейным или школьным конфликтом, бурным началом пубертатного криза. Постепенно формируется сложный ритуал. Из определенного участка головы (чаще макушки или боковой поверхности) выбирается волос, который чем-то отличается от других в перебираемой пряди (слишком толстый, жесткий или неровный) и выдергивается. Перед этим пациенты могут катать волосы между пальцами, накручивать их на палец, тянуть прядь между зубами, раскусывать волосы на кусочки. Когда волос выдергивается, он рассматривается, скручивается или разрывается, обнюхивается, сосется, жуется, иногда поедается. Особое внимание нередко придается волосяной луковице, которая обкусывается, разжевывается, глотается или выплевывается. В тех случаях, когда луковица ошибочно принимается за гниду, она раздавливается между ногтей. Особое удовольствие доставляет щекотание влажным концом волоса губ, кожи носогубного треугольника. После всех этих манипуляций волос выбрасывается, складывается в кучу или карман либо вместе с другими вырванными волосами скатывается в клубок. С течением времени навязчивые действия начинают совершаться автоматически во время просмотра телевизора, разговора по телефону, чтения, подготовки уроков и т. п. Многие дети совершают свои манипуляции при засыпании и пробуждении. Они начинают непроизвольно манипулировать с волосами на фоне усталости, скуки и тоскливого настроения, в состоянии задумчивости или эмоциональной заинтересованности, гневливого или радостного возбуждения. В момент реализации импульсивного влечения критика и борьба мотивов полностью отсутствуют, любые другие желания подавляются. Пациентов нельзя ни отвлечь, ни переключить на иную деятельность. При невозможности быстро уединиться волосы вырываются на глазах окружающих. Выдергиваются не только ресницы, брови и волосы на голове, но также на ногах, из подмышечной и лобковой области. При этом основной целью процедуры являлась само вырывание волос без предшествующих и последующих манипуляций с ними (скручивание, жевание, щекотание и т. п.). После завершения эпизода вслед за кратковременной эйфорией возникает подавленное настроение или отмечаются колебания аффекта. Появляется раскаяние по поводу причиненного себе косметического ущерба и формальная критика к своему поведению. Пациенты начинают тяготиться самой привычкой, пробуют отказаться от нее, что, как правило, оказывается безуспешным. Чем дольше длится борьба с возникшим побуждением, тем более нарастает желание осуществить привычное поведение. Расстраиваясь по поводу возникшего облысения, дети в то же время упорно продолжают манипулировать, скрываясь от контроля родителей и упорно отрицая факт выдергивания волос. Такая позиция обусловливает отказ от лечения и недобросовестное выполнение врачебных назначений. Пациенты, которые едят выдернутые волосы, могут испытывать серьезные и даже опасные для жизни желудочно-кишечные симптомы в зависимости от объема проглоченных волос. Трихотилломания часто сопровождается другими психическими нарушениями – депрессивным расстройством, компульсивным самоповреждением кожи (экскориацией) и обкусыванием ногтей (онихофагией). Серьезные проблемы могут возникать в различных сферах функционирования (например, из-за избегания школы или других общественных мест). Мысли, как волосы, когда запутались, – их нужно причесать или отрезать. Саша Крамар Тесты Тест ананкастности[6] Инструкция. Согласие или несогласие с каждым утверждением отмечается плюсом или минусом. 1. Закончив дело, ты обычно проверяешь, все ли сделано правильно, чтобы успокоить себя. 2. Если дома занавес или скатерть висят неровно, тебя это раздражает, и ты сразу же стремишься поправить их. 3. Ты часто возвращаешься домой, чтобы убедиться, что все оставил в таком состоянии, что ничего не случится. 4. Уходя из дома или ложась спать, ты обычно проверяешь, закрыт ли газ, потушен ли свет, заперты ли двери. 5. Ты стремишься во всем и всюду соблюдать порядок. 6. Ты любишь работу, которая требует высокой точности, аккуратности. 7. В твоих личных вещах всегда образцовый порядок. 8. Ты часто переписываешь страницу своей тетради, если случайно сделал ошибку, внес исправления. 9. В твоем стиле – неукоснительно следовать всем положениям инструкций, указаниям. 10. Ты всегда тщательно следишь за тем, чтобы каждая вещь в квартире была на одном и том же месте. 11. Ты относишься к людям скорее с недоверием, осторожностью, чем с доверием. 12. Опуская письмо в почтовый ящик, ты проверяешь, проводя рукой по щели ящика, что письмо полностью упало в него. 13. Ты очень осторожен в выборе знакомых и приятелей. 14. Ты опасаешься за свое здоровье, хотя пока у тебя все в основном благополучно. 15. Ты живешь с чувством постоянного опасения «как бы чего не случилось». Обработка данных и интерпретация результатов. Суммируй положительные ответы. Если 12–15 баллов – имеет место ананкастное расстройство, 8–11 баллов – педантичность достигла уровня акцентуированного характера; 5–7 баллов – есть признаки педантизма, 4 балла и меньше – педантичность отсутствует. Показатели, достигшие уровня ананкастного расстройства, однозначно свидетельствуют об энергетическом напряжении индивида. Оно дестабилизирует психику и отрицательно сказывается в общении с окружающими. Ананкаст обладает мощной силой неоправданного сопротивления обстоятельствам. Вместо того чтобы адаптироваться к ним, он пытается во что бы то ни стало сохранить их в неизменном виде. Но в жизни все меняется, многое в ней относительно или вообще не имеет значения для существования человека. Не осознавая этого, личность наживает себе эмоциональные проблемы: это не так, это должно быть иначе, так нельзя, это для меня невозможно. Психика работает иррационально, эмоции тратятся по пустякам. Интерпретация показателей, достигших уровня педантичности, требует особой осторожности и привлечения дополнительных наблюдений за человеком. Дело в том, что в одних случаях педантичность – качество необходимое для исполняемой роли и не мешает, а в других оно является отрицательным дополнением к личности. Тем не менее сильно завышенные показатели педантичности характерны для людей, у которых явные коммуникативные проблемы. Это занудные, негибкие типы, которые раздражают партнеров. Дотошность, стереотипность поведения и негибкость мышления оказывают деструктивное влияние на совместную деятельность. Заниженные показатели встречаются у людей недисциплинированных, безответственных и несобранных и, по нашим наблюдениям, порой не очень умных. Показатели этой акцентуации очень варьируются у представителей различных профессий. На этом основании можно сделать вывод, что уровень педантичности оказывает заметное влияние на стиль поведения человека, его отношение к делу и выбор занятий. Так, наибольший средний показатель педантичности у врачей-педиатров, учителей и лиц, решивших освоить дополнительно профессию бухгалтера. У лиц, лишившихся работы и решивших переквалифицироваться на психолога и работника страховой медицины, самые низкие показатели. В процессе учебы они показывали удивительную недисциплинированность и безответственность: постоянно опаздывали на занятия, плохо посещали лекции, проявляли небрежность в ведении конспектов, нечетко усваивали научные понятия, отступали от профессиональных требований, легко подменяя их наивными рассуждениями. Многомерная шкала перфекционизма MPS P. L. Hewitt, G. L. Flett[7] Инструкция. Вырази степень своего согласия с утверждениями, приведенными ниже, используя числа от 1 (совершенно не согласен) до 7 (полностью согласен). 1. Когда я над чем-нибудь работаю, я не могу расслабиться, пока не доведу это до совершенства. 2. Я не склонен критиковать кого-то за то, что он или она слишком легко сдается. 3. В общении с близкими людьми для меня не принципиальна их успешность. 4. Я не критикую своих друзей, если для них приемлемо то, что не безупречно. 5. Мне трудно соответствовать требованиям окружающих. 6. Одна из моих целей – быть совершенным во всем, что я делаю.