Большинство пациентов обращаются к нескольким врачам по поводу одной и той же проблемы, проходят повторные, ненужные медицинские осмотры и диагностические процедуры. Свои жалобы на здоровье пациенты излагают излишне детализированно и в то же время расплывчато, неточно и несогласованно по времени. Их монолог отличается монотонностью, эмоциональной невыразительностью, однако при попытке не согласиться с «доказательствами» существования у них тяжелой болезни они проявляют бурное негодование. Отрицательные результаты обследования или попытки врача успокоить пациента обычно не уменьшают опасений и могут даже усугубить их. Эти пациенты толкуют на свой лад полученную медицинскую документацию (описания результатов исследований, консультативные заключения, выписки из историй болезни, рекомендации). Обычно они недовольны своим медицинским обслуживанием и находят его бесполезным. Эти опасения могут быть оправданы, поскольку врачи нередко относятся к таким пациентам пренебрежительно, а то и негативно. Из-за такого отношения может быть пропущена ранняя стадия соматического заболевания. Некоторые люди с ипохондрией могут с подчеркнутым пренебрежением относиться к медицине и собственному здоровью, избегать контакта с медиками. Ипохондрический синдром может проявляться в контрфобической форме – как «ипохондрия здоровья». Последняя наблюдается у спортивных людей, любующихся своим телом, получающих удовольствие от ежедневных физических упражнений. Психотравмы, соматические болезни и резкое прекращение физических нагрузок приводят к появлению повторяющихся «ипохондрических раптусов» – вегетативно-эмоциональных приступов с внезапным кратковременным выявлением черт тревожной мнительности, фобическими и дисфорическими проявлениями, сенестопатиями и вегетососудистыми кризами. Ипохондрия часто сочетается с другими обсессивно-компульсивными расстройствами, депрессивным расстройством, генерализованным тревожным расстройством, паническим расстройством, синдромом телесного дискомфорта и расстройствами личности. Ипохондрия развивается обычно у тревожно-мнительных личностей, отличающихся эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Такие люди крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам. Одна из самых распространенных болезней – ставить диагноз. Карл Краус Расстройство собственного запаха Расстройство собственного запаха характеризуется постоянной озабоченностью с убеждением, что человек испускает ощущаемый неприятный или оскорбительный запах тела или зловонное дыхание, что на самом деле либо незаметно, либо лишь слегка заметно для других. Люди с этим расстройством чрезмерно самокритичны в отношении обостренно воспринимаемого запаха, часто убеждены, что окружающие замечают, судят или говорят о запахе. В ответ на свою озабоченность люди неоднократно проверяют запах тела или воспринимаемого источника запаха (например, одежды), чрезмерно пытаются замаскировать, изменить или предотвратить его, избегают социальных ситуаций или моментов, которые увеличивают беспокойство по этому поводу. Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным страданиям или нарушениям в личной, социальной, профессиональной или других сферах жизни. Диагноз расстройства частично зависит от того, есть ли признаки запаха, сообщенные человеком. Множество других медицинских и стоматологических состояний могут быть связаны с неприятными запахами (например, из-за заболевания пародонта), и эти основные причины следует исключить, особенно если запах обнаруживается, даже если он незначительный. Боязнь испускать неприятные запахи в некоторой степени распространена во многих культурах. Тем не менее расстройство собственного запаха можно отличить от обычных проблем по степени озабоченности, частоте повторяющихся поведенческих реакций, а также по степени дистресса или вмешательства отдельных людей в результате этих симптомов. Дисморфическое расстройство Ребро для Адама Адаму уже 17, но он выглядит как 12-летний подросток – небольшого роста, да еще и сутулый. Он учится в институте международных финансовых отношений, учеба дается с трудом, так как специальность ему не нравится. Юлия Владимировна заявляет, что Адам сам выбрал этот институт. Правда, он говорил о медицинском, но она заметила ему тогда, что у него плохо с химией. У сына было плохо со всеми точными науками, однако это не помешало маме отправить его в финансовый институт. За 15 минут до конца сеанса прибыл отец Адама, Гурген Ваганович. Он предположил, что до его появления речь шла о том, как сделать «нормального человека из такого слабого, жалкого, ленивого сына»: пора уже заставить его работать, думал отец. Он спросил, смогу ли я его вылечить и нужен ли он мне для этого? Я ответил, что не собираюсь лечить здорового человека, и предложил членам семьи перестроить свои отношения. Гурген Ваганович полсессии сидит с дремлющим видом, как потом объяснил, чтобы не мешать. Адам обижен на родителей, что не позволили заниматься футболом, как он просил, в 9 лет. Отец привел его в продвинутую футбольную команду подростков, где над Адамом посмеялись. Родители считали, что это несерьезное занятие, тем более что звезды из него не получится из-за плоскостопия. Они упрекают его в фанатизме, так как он много времени уделяет футболу в роли болельщика. Гурген Ваганович пытается убедить меня, что Адама надо если не лечить, то учить. Он сам дает ему советы, например, как охмурять женщин, упрекает жену, что она балует сына, и допоздна учит ее правильному воспитанию, но Гурген Ваганович убежден, что у женщин нет мозгов. Чтобы Адам не боялся женщин, он нанял ему проститутку, но Адам уговорил ее соврать, сам же ничего не сделал, а, по мнению отца, настоящий мужчина должен понимать, что «каждая женщина в глубине души – обыкновенная проститутка». Я спрашиваю Юлию Владимировну, что она сейчас чувствует. Она ограничивается замечанием, что муж, как всегда, говорит о своих правилах, а не о проблемах Адама, ради которых они приехали. Адам на предложение отца что-нибудь сказать пожимает плечами и говорит, что не видит смысла, так как это никого не интересует. Гурген Ваганович неохотно признает, что способность Адама азартно увлекаться и добиваться побед делает его похожим на отца, так же как сопротивление, пусть даже пассивное, попыткам подавить его волю. Адам пришел раньше родителей и признался, что боится физического контакта из-за страха быть отвергнутым. Адам из-за отставания в росте мог рассчитывать на хорошее отношение школьных товарищей, лишь выполняя задания за других, причем охотнее делал это для тех, кого жалел. Часто он сам не успевал сделать свое задание. Адам отмечает, что последние дни он чувствует себя увереннее. Юлия Владимировна тоже замечает это. Адам пытается говорить об атмосфере подавления в семье, о том, что отец искаженно представляет себе его проблемы. Гурген Ваганович настаивает на том, что Адама надо лечить, чтобы он мог спать с женщинами. Я предлагаю, чтобы ребенка ко мне сопровождала мать, а то при отце он теряется. Гурген Ваганович убежден, что Адаму нужно читать умные книги и слушать умных людей. Он категорически отказывается обсуждать другую точку зрения, встает, заявляет, что спешит по делам, и уходит. Юлия Владимировна с извиняющейся улыбкой отмечает, что муж иначе не умеет. Адам заключает, что сможет себя прокормить только через 2–3 года, а пока надо терпеть. Они с матерью извиняются и прощаются. Дисморфофобия характеризуется постоянной озабоченностью мнимыми или незначительными недостатками своей внешности или запахами тела, якобы отталкивающими окружающих. Расстройство в основном встречается у подростков, юношей и девушек. Они чаще всего переживают из-за своего роста, телосложения, пятен и волос на коже, величины носа, груди или пениса, ширины бедер, размера ступни. Эта озабоченность толкает их к повторному изучению внешнего вида или серьезности обнаруженного «изъяна», к попыткам скрыть «дефект» или избежать социальных ситуаций или возбудителей, которые усиливают дистресс, связанный с этим «недостатком». Кто-то прибегает к пластическим операциям. Симптомы являются достаточно серьезными, чтобы привести к страданиям или значительным нарушениям в личной, социальной, профессиональной или других сферах жизни. Нет некрасивых женщин – есть только женщины, не знающие что они красивы. Вивьен Ли Лица с дисморфическим расстройством различаются по степени понимания ими верности убеждений, лежащих в основе их симптомов. Не каждый может признать, что его мысли или поведение не соответствуют действительности или являются чрезмерными, а убеждения некоторых людей могут порой казаться бредовыми в степени постоянства, с которым они придерживаются этих убеждений (например, человек уверен, что он ужасно безобразен). Понимание может существенно различаться даже в течение коротких периодов – в зависимости от уровня текущей тревоги или дистресса, и его следует оценивать по отношению к этому периоду, достаточному для учета таких колебаний (например, в течение нескольких дней или недели). Чаще всего люди с дисморфофобией переживают из-за незначительных или мнимых дефектов лица (особенно прыщей на коже, морщин, шрамов, сосудистых пятен, бледности или покраснения кожи, величины носа, губ и подбородка, состояния волос и зубов) и величины груди и бедер – у женщин. Озабоченность мускулатурой у мужчин может привести к повышенному риску развития осложнений, требующих медицинской помощи (например, мышечным разрывам и побочным эффектам от применения стероидов). Существует высокий риск суицида у подростков и взрослых с дисморфофобией, особенно при наличии сопутствующей депрессивной симптоматики. Факторы, которые следует учитывать при оценке суицидального риска, включают в себя предыдущие попытки, отсутствие адекватной психосоциальной поддержки, представление о своей обременительности и чувство безнадежности. Также важно учитывать, что повышенная стыдливость часто заставляет этих людей скрывать свои проблемы. Фиксация внимания на своей внешности служит вытеснению внутрипсихического конфликта, возникающего в межличностных ситуациях. Дисморфофобия имеет защитное значение, поскольку ограждает от столкновения с более серьезными угрозами и с самой смертью. При этом человеку трудно найти середину между достойной наказания беззаботностью и устрашающей озабоченностью своим телом. Поскольку тело становится объектом повышенного самонаблюдения, это сближает его в восприятии с объектами внешнего мира. В результате собственное тело становится значимым партнером и в конце концов оказывается единственным общественным аспектом жизни человека. В психотерапии пациентов с дисморфофобией, осложненными суицидоопасными переживаниями, может быть полезен групповой подход, обеспечивающий социальное взаимодействие и поддержку. Самоповреждения кожи Что выдавливала Вера У Веры лицо в расчесанной сыпи, замазанной тональном кремом. Не лицо, а маска, обезличенные участки кожи. Вере 16 лет. Она с наслаждением выдавливает гнойные стержни из пор на лбу и на щеках, потом навязчиво расчесывает лицо до крови. Остаются раны, которые долго заживают. Она начинает переживать, что изуродовала себя, и вновь с остервенением лезет в лицо, не в силах остановиться. Ей стыдно так терять самоконтроль. В улете недолго потерять и голову. Вера дает себе обещание больше так не делать, но подходит к зеркалу и смотрит на себя критическим взглядом мамы. Вера считается в семье уродиной и сама верит в это. У нее крупные черты лица, толстые черные очки и кривые зубы, как у ее родного отца. Отчим и вся его родня не любят Веру. Мама строит из себя сильную женщину, но отчим не уступает ей. Вера очень любит его и подражает ему. Ей хочется «бить, то есть быть такой же» – заметила оговорку. Соглашается, что недовольна папой и другими мужчинами. Себя тоже бьет – раздирает лицо, чтобы отвадить от опасных приключений. В 3–4 года Вера много обнималась с дедом по матери, потом у нее возникла неприязнь к нему. «Когда по ТВ целуются, мама переключает канал. Замуж надо выходить девственницей. Мастурбация – грязное дело» – мама запихала свои тараканы в ее мозг. Когда у Веры был отит с сильными болями в ухе, отчим засунул ей в ухо турунду со спиртом, от чего боль стала нестерпимой. У нее забыли извлечь ватку после удаления молочного зуба, и она стала врастать. Папа заметил, она не дала ему вытащить, отодвинула руки. На школьном хоре «училка заставляла широко раскрывать рот – на 4 пальца», которые вставляла Вере между зубами. Когда у Веры была ангина, мама пыталась влезть ей в горло, чтобы помазать люголем. Когда у Веры пришли первые месячные, они вначале мазались, как коричневая грязь. Она плакала от стыда, часами стояла под душем. Отчим подозревал ее в мастурбации и заходил в ванную комнату, чтобы «помыть руки». У нее и правда навязчивая мастурбация. Но перед пиком удовольствия руки останавливаются. Как будто это руки отчима или деда. Вера считает, что отчимы иногда вступают в отношения с падчерицами, но об этом даже думать нельзя. У Веры забинтованная рука. Вчера она ошпарила правую руку, за которую любил держать Роман. Она чаще мастурбирует этой рукой. Роман – это ее бывший репетитор по английскому. Ему 32 года. Она впервые поцеловалась именно с ним. Вера описывала в дневнике свои ощущения от петтинга, мать прочла эти записи и угрожала подать в суд на репетитора за связь с несовершеннолетней. Желания и ощущения отвлекли Веру от занятий, на экзамене по английскому языку она получила единственную тройку в своей жизни. Вера возненавидела Романа и прекратила свидания. В прошлое воскресенье Роман пригласил ее в кино. Она отказалась, а потом разодрала все лицо. Теперь не может остановиться. Вера соглашается, что это навязчивая мастурбация, уничтожение привлекательности, перенос агрессии с отвергающего отца – «только раздразнил» – и самонаказание. Внутренняя мать называет ее плохой, не отделяя поступок от личности. Внутри нее Мурка и Ехидна борются друг с другом. Мурке не хватает безусловной любви деда. Она сама сливается с Ехидной. Вера повесила у зеркала билль о правах личности, который я ей дал. Вера купила цветной пластилин, чтобы слепить разных девочек, каждая из которых по-своему относится к слову «папа» (так она называет отчима). Вера вылепила желтую девочку, которая радуется солнцу и ждет папу, и синюю, которая очень зла на него. Показывает красную паучиху из пластилина, она получилась не злой, а милой. Вера поставила брекеты, сменила очки на линзы, сделала новую прическу как символ перемен и залюбовалась собой. Она мечтает, что у нее будут дочка и надежный муж, который полюбит ее во что бы то ни стало. Она представила себя красоткой-начальницей в белой рубашке на высоких каблуках. Вера уже стала испытывать оргазм во время мастурбации. Она думала, что счастье – это бурные страсти. Оказалось, это тихое тепло. Она выдавливала на лице то, что не нравится в себе. Сейчас не выдавливает. Я говорю, что она выдавливала свой страх проникновения и прочие «бяки». Вместо этого она теперь любит свою природную красоту. Следующая задача – научиться видеть такую же красоту в другом человеке. Вера решила ходить в группу общения. Надпись на зеркале: «Другие не лучше». Экскориационное расстройство (ЭР) (лат. excorio – сдирать кожу) характеризуется повторяющимся повреждением собственной кожи, сопровождается безуспешными попытками уменьшить или прекратить такое поведение. Наиболее распространенными местами самоповреждений являются лицо, руки и кисти, многие люди не ограничиваются одним участком тела. Самоповреждение кожи может происходить в коротких эпизодах, разбросанных в течение дня, или в менее частые, но более длительные периоды. ЭР чаще всего возникает в подростковом возрасте, обычно совпадая с началом полового созревания или после него. Расстройство обычно начинается с дерматологического заболевания, например, угревой сыпи. Места самоповреждения кожи могут меняться с течением времени. При отсутствии лечения болезнь может перейти в хроническое состояние с обострениями и ремиссиями. Пациенты могут сосредотачиваться на небольших неровностях здоровой кожи, на прыщах, мозолях, корочках от предыдущей экскориации и других пораженных участках тела. В дополнение к ковырянию кожи могут добавиться трение, сдавливание и кусание. Большинство пациентов используют для самоповреждения ногти, хотя некоторые пользуются пинцетом, иголкой, ножом или другими предметами. ЭР может сопровождаться целым рядом ритуалов. Так, пациенты могут глотать кожу после того, как она была содрана, искать определенный вид струпьев, чтобы сорвать их, они могут рассматривать их, играть с ними, брать в рот. Рудиментарными проявлениями ЭР служат раздавливание, разминание, растирание, расчесывание и пощипывание кожи, кручение уха, ковыряние в носу и т. п. Ковыряние кожи может быть спровоцировано чувством тревоги или скуки, ему может предшествовать нарастающее чувство напряжения (либо непосредственно перед ковырянием, либо при попытке противостоять этому желанию). Некоторые пациенты делают это автоматически, то есть без предшествующего напряжения и полного осознания), а у многих наблюдается сочетание обоих стилей поведения. Обычно не сообщается, что ковыряние кожи сопровождается болью. Оно может привести к удовлетворению, удовольствию или чувству облегчения, когда кожа или струп уже содраны. Некоторые пациенты сообщают, что ковыряют кожу для облегчения неприятных телесных ощущений. Тем не менее после повреждения кожи многие сообщают о недовольстве собой по поводу потери контроля или о чувстве стыда. Ковыряние кожи обычно не происходит в присутствии других людей, кроме членов семьи. Некоторые пациенты сообщают, что ковыряют кожу других людей. Большинство пациентов с ЭР проводят не менее одного часа в день, ковыряясь, думая о ковырянии и сопротивляясь желанию ковыряться. Многие люди сообщают, что избегают общественных или развлекательных мероприятий, а также выходов в свет. Значительная часть школьников и студентов с ЭР сообщают, что пропускали занятия или испытывали трудности с учебой из-за самоповреждения кожи. Пациенты часто пытаются скрыть или замаскировать улики, связанные с повреждением кожи, с помощью макияжа или одежды. Самоповреждение кожи может длиться месяцами или годами, прежде чем человек обратится к врачу. Следовательно, может потребоваться тщательная оценка, чтобы установить наличие симптоматики расстройства экскориации. ЭР часто сопутствует стереотипному расстройству движений, депрессивному расстройству, трихотилломании, онихофагии и дисфории целостности тела. ЭР часто приводит к значительному повреждению тканей и образованию рубцов. Часто требуется лечение антибиотиками, а в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Ниже приводятся факторы, ухудшающие прогноз направленных на тело компульсивных расстройств: • возникновение расстройства по типу фиксации инстинктивных поведенческих моделей в раннем возрасте либо по типу регресса к ним под влиянием острого стресса; • развитие и существование расстройства на фоне невропатии, минимальной мозговой дисфункции, соматической ослабленности, вегетативно-сосудистой дистонии; • наличие источника хронического эмоционального и физического стресса, связанного у детей с расстройством психологической готовности к школьному обучению ко времени начала учебы; • формирование продуктивных психопатологических расстройств (навязчивых, истерических, сверхценных, кататонических), а также выраженность их в структуре компонента патологически усиленного влечения; • тревожно-фобический, депрессивный, ипохондрический характер внутренней картины болезни независимо от того, в рамках какой нозологической формы компульсивное расстройство, направленное на тело, является ведущим синдромом; • непрерывный тип течения расстройства с отсутствием периодов исчезновения специфических поведенческих стереотипов на месяц и более. Выдергивание волос