Выжить во время реанимации вовсе не то же самое, что выжить и потом выздороветь. Реанимационные действия могут оказаться лишь временной мерой, которая не может повлиять на ход болезни, а только отсрочит неизбежное. Выясняется, что пациенту 82 года, диагностировано заболевание сердца, в прошлом — два сердечных приступа. Он находится на лечении в связи с высоким давлением и обычно ограничивается прогулками на небольшие расстояния, пока боль в груди не останавливает его — классическая история запущенного заболевания сердца. Сегодня он внезапно начал невнятно говорить, его левая рука ослабла, а затем случился приступ. Его жена вызвала скорую помощь, а один из сыновей поехал с ним в больницу — тот самый мужчина, опирающийся на стену. Его братья и мать едут на машине. Мое сердце замирает — они будут долго искать парковочное место и могут прийти слишком поздно. Затем реанимационная бригада отступает. Кривая на мониторе показывает, что сердце пациента перезапустилось, но давление очень низкое, и нет никаких признаков эффективности. Лекарства, поддерживающие его слабое сердце, поступают через капельницу. Он дышит без медицинской помощи; кислородная маска у лица. Мы диагностируем инсульт и, возможно, еще один инфаркт. Его шансы выжить невелики; выжить и быть здоровым — еще меньше. Нужно принять трудное решение. Приходит консультант, который сегодня отвечает за отделение неотложной помощи. Суммируя историю пациента, Лисл сопоставляет диаграммы пульса, артериального давления, уровня кислорода, препаратов и вводимых жидкостей. Консультант кивает, когда слышит заключение, что это запущенная болезнь сердца, которое слабо функционировало еще до сегодняшних событий. Пациенту не поможет интенсивное лечение, он не кандидат на пересадку сердца. Его медицинская история и некоторые физические признаки указывают на случившийся утром инсульт — либо в результате сердечного приступа, либо предшествуя ему. Следовать обычному протоколу действий при инфаркте с использованием лекарств для разжижения крови очень рискованно: это может спровоцировать потенциально смертельный инсульт. Консультант соглашается, что состояние пациента требует поддерживающего ухода до тех пор, пока время и события не покажут, есть ли у него какой-либо потенциал. Он спрашивает Лисл, сможет ли она объяснить все это семье. Она кивает, показывая рукой на двух сотрудников паллиативной помощи посреди напряженной схватки. Он улыбается нам, говорит: «Очень вовремя!» и уходит на следующую консультацию. Мужчина в костюме осторожно подходит к отцу. Он слышал слова Лисл, но я пока не знаю, что они для него значат. Дверь снова открывается. Еще двое мужчин средних лет и пожилая женщина заглядывают в палату — прибыла оставшаяся часть семьи. Я не хочу уводить их в офис, чтобы поговорить: вдруг пациент умрет, пока их нет рядом. Кэтлин понимает, что нет стульев, и уходит за ними. Остальная часть команды разбегается, чтобы собрать лекарства, сделать телефонные звонки, проверить других пациентов. В палате остаются только члены семьи пациента, Лисл, я и медсестра отделения. Я представляюсь врачом-консультантом больницы и объясняю, что, вполне вероятно, у их отца/мужа случился инсульт, затем его сердце перестало биться и теперь недостаточно хорошо работает. Кэтлин приносит стулья; мужчины садятся, но их мать остается стоять рядом с мужем. Я тронута тем, как молодой доктор встает рядом, берет ее за руку, чтобы положить на руку мужа, неподвижно лежащую на груди, а затем мягко кладет свою руку поверх их, давая понять, что это разрешено — это ее время с мужем. Сестра отделения бесшумно перемещается между мигающим экраном монитора, трубками капельницы и пациентом, реагируя на падение артериального давления, учащенное сердцебиение, колебание уровня кислорода в крови. Она регулирует поток кислорода; меняет пакеты для капельницы; общается с Лисл с помощью кивков и жестов, чтобы не мешать нашему деликатному разговору. Кэтлин садится на стул среди мужчин и задумчиво смотрит, полная сочувствия. Я спрашиваю мужчин, знали ли они, что у их отца проблемы с сердцем, и они кивают, бормоча, что он жил со скрипом много лет. С тех пор, как два года назад у него случился второй инфаркт, они ждали звонка из больницы в любой момент. Я спрашиваю, как их отец чувствовал себя в последнее время, и они отвечают, что из-за боли в груди и истощения он был ограничен четырьмя стенами. Поэтому они понимали, что это дело времени, продолжаю я, и они кивают в ответ. Для них это не стало сюрпризом. ― Итак, — спрашиваю я, — что сказал бы ваш отец насчет дальнейших действий в случае ухудшения состояния его сердца, приступа и поступления в больницу? Следует долгая напряженная пауза. Мужчины сидят, ссутулившись, сложив руки перед собой, и смотрят на меня испуганными глазами. Они качают головами, не зная, чего хотел бы их отец. ― Упоминал ли он о чем-то, что помогло бы узнать, что нам делать сейчас? — спрашиваю я так мягко, как только могу, и один из них отвечает хриплым голосом: ― Он пытался. О Боже, он пытался поговорить об этом, и я сказал ему, чтобы он не был таким плаксивым... Его голос срывается, а плечи поднимаются. Кэтлин нежно касается его плеча. Брат перехватывает нить разговора. ― Не только ты, Сэм, — говорит он. — Папа попросил меня сделать одну из доверенностей у адвоката на случай, если маме когда-нибудь понадобится помощь, и я ответил, что он будет с нами всегда и не стоит быть таким мрачным. Его голос стихает. Все молчат, и это душераздирающе. Пожилые люди знают, что смерть не за горами, и многие из них пытаются заговорить о своих надеждах и желаниях. Но часто встречают отпор у молодых, которые не могут даже слушать и думать о тех вещах, которые являются постоянными спутниками пожилых или больных. Затем заговорила их мать. Она смотрела на мужа, внимательно слушала и время от времени переводила взгляд на меня, когда я разговаривала с ее сыновьями. ― Дайте ему уйти, — тихо говорит она. Мужчины смотрят с удивлением, один начинает возражать, но она поднимает свободную руку и просит его замолчать. ― Он не живет. Он не счастлив и часто говорит, что готов умереть, — говорит она им. Затем поворачивается ко мне: ― Он знает, что парни позаботятся обо мне, и уверен, что со мной будет все в порядке. Он уже давно готов умереть. Полное молчание прерывается всхлипыванием одного из мужчин. ― Расскажите, что бы он сказал, если бы пришел сейчас в сознание, — подбадриваю я ее. Она смотрит на его лицо с привычной нежной улыбкой, когда отвечает. ― Он говорит мне это почти каждую неделю: «Джинни, у нас была прекрасная жизнь. Теперь пора уходить. Я надеюсь, что скоро, надеюсь, внезапно, надеюсь, рядом с вами...» И я отвечаю: «Джерри, я надеюсь, что не сильно отстану от тебя». Потом мы обнимаем друг друга и чувствуем покой. Она делает паузу и спрашивает: ― Он еще придет в сознание, доктор? ― Думаю, это маловероятно, — говорю я, осознавая, что из-за спешки у нас не было времени представиться. Кажется бесцеремонным называть ее Джинни. ― Видите этот монитор? Лисл указывает диаграмму сердечного ритма. ― Он показывает, что сердце Джерри пытается биться, но оно недостаточно сильно, чтобы обеспечить правильную и хорошую циркуляцию крови. Без хорошего кровоснабжения мозга мы не можем бодрствовать. Джерри без сознания. Он очень, очень болен... Достаточно болен, чтобы умереть. Она делает паузу и дает возможность семье переварить эту новость. Иногда люди даже без сознания слышат то, что происходит вокруг. Быть может, он слышит вас, и рад вашему присутствию. Но необходимо решить, какое лечение продолжать, и мы хотим знать, чего он хотел бы сам. Мы не можем его спросить, потому что он без сознания. Вот почему мы нуждаемся в вас — тех, кто знает его лучше всех, чтобы передать его волю. Мы не просим вас принять решение — это забота врачей. Но если вы считаете, что есть методы лечения, которые он хотел бы исключить, мы примем это во внимание. Иногда самое лучшее, что можно сделать для пациента в критическом состоянии, — это дать ему умереть. Спокойно и с достоинством, без судорожных попыток продлить жизнь еще на несколько мгновений. Мужчины тревожно переглядываются, их мать смотрит на них. Лисл продолжает: ― Через несколько минут мы переложим его на кровать вместо носилок и найдем палату, где вы сможете с ним остаться. Сейчас я решу все эти вопросы. Скорее всего, ему осталось мало — есть ли кто-то еще, кто должен быть с ним сейчас? Она ждет, пока они, ошеломленные, молча с тоской смотрят друг на друга. ― Почему бы вам не подумать об этом, пока я узнаю о палате для него? Я наблюдаю за тем, как она управляется с этой смертью в отделении неотложной помощи, восхищаюсь ее уверенностью и спокойным состраданием — наш бывший стажер, применяющий техники паллиативной помощи на практике. Кивнув каждому заплаканному лицу, она выходит, оставляя меня с семьей, чтобы потом продолжить разговор с места, где сама остановилась. ― Иногда, когда времени остается мало, люди просто хотят побыть вместе с семьей, — говорю я. — У некоторых есть религиозные убеждения, они просят, чтобы пришел священник или просят прочитать молитву. Некоторым нужна музыка, другие предпочитают тишину. Мы хотим помочь вам сделать этот момент как можно комфортнее, поэтому сообщите, пожалуйста, что мы можем сделать. Пауза. Слишком многое нужно осмыслить, и часто необходимо повторить все сказанное. Медсестра открывает еще один пакет, чтобы прикрепить его к капельнице, и я вижу, что давление Джерри почти незаметно. Он быстро угасает. Две медсестры вкатывают кровать в комнату и умело перекладывают Джерри вместе с клубком трубок от капельницы. Они приглашают семью следовать за ними и отвозят Джерри в тихую палату. Кэтлин приглядывает за сыновьями, а Лисл берет за руку их мать. Палата реанимации остается безлюдной. Медсестра отделения сразу начинает уборку, пополняет запасы лекарств и готовится к следующей спасательной операции. На слезы нет времени. Кэтлин и я уходим из неотложки через полчаса. Джерри в комнате со своей семьей, и врачи объясняют, что он, вероятно, умрет в течение следующих 24 часов после последнего инфаркта, подтвержденного анализами крови и состоянием сердца. Он слишком нестабилен для сканирования, чтобы определить, был ли инсульт, но это вопрос научный. Его жена стала воплощенным олицетворением желания Джерри не допустить, чтобы его смерть была отложена из-за лечения. Сыновья смирились с его последними просьбами, которые он пытался обсудить с ними. Медицинская команда учла желание пациента, приняв решение не продолжать интенсивную терапию, с помощью которой они, безусловно, могли отсрочить смерть, но вряд ли восстановили бы его здоровье. Я позвонила Лисл, прежде чем уйти домой, — мне хотелось сказать ей, что она прекрасно справилась с этим сложным разговором. Она была рада получить обратную связь. Джерри умер несколькими часами ранее, и Лисл сообщила: ― Он сделал то, что делают многие люди. Выбрал правильный момент. Вы знаете — семья была с ним с момента, когда случился приступ, в неотложке, а затем и в палате. А потом, когда его сыновья пошли за едой, а жена вышла на улицу покурить, он просто умер. Он остался один буквально на две минуты. Это явление происходит так регулярно, что приходится предупреждать семьи, что это может случиться, особенно когда пациент умирает на протяжении несколько дней. Мы не понимаем этого, но признаем, что иногда люди могут позволить себе умереть только тогда, когда остаются одни. Их как-то держат заботливые узы наблюдателей? Присутствие близких в комнате задерживает их между жизнью и смертью? Выбирают ли они момент? Мы не знаем ответов, но видим закономерность. ― Можно ли когда-нибудь привыкнуть к этому? — спрашивает она меня. — Станут ли эти разговоры о смерти для меня обыденными? Я рада ответить «нет». Ты никогда не привыкнешь к тому, что находишься так близко к горю других людей. Работа перед лицом смерти всегда будет ощущаться тяжелой, бессмысленной, а иногда и невыполнимой — вот почему мы работаем в команде. Но ты можешь осознать, что предлагаешь нечто жизненно важное, преобразующее и даже духовное: возможность встретиться со смертью и наблюдать ее с осознанием, которое мы теряем, если лжем себе. Страшная реальность, облаченная в слова, произнесенные открыто и с состраданием, позволяет пациентам и их семьям делать выбор, основанный на правде, вместо того чтобы поощрять вводящее в заблуждение безнадежное стремление к медицинскому чуду, которое способствует бесполезному лечению, затягивает смерть и запрещает прощаться. Сегодня в неотложке навыки Лисл были сосредоточены не на спасении жизни любой ценой, а на предоставлении возможности прощаться. В конце концов, иногда это все, что мы можем предложить. Разговор о том, что нельзя упоминать Одним из многих путешествий в параллельную реальность для меня стало путешествие в подростковую жизнь своих детей и знакомство с самыми разными сторонами их человеческого существования. К ним можно отнести вопросы о том, как грязные носки с пола спальни превращаются в чистые в шкафу, почему важно кормить золотую рыбку определенным кормом в строго фиксированном количестве, откуда на самом деле берутся дети, почему важно быть честным. И главное — их знакомство со смертью на примере золотой рыбки, пожилых людей, и тех, кого мы любим и по кому будем скучать. Рассказывать детям о смерти неприятно, но важно. Мы хотим защитить их от бед, подготовив при этом к жизни. Способность детей понимать такие понятия, как время, постоянство, наличие незримых явлений и универсальность, развивается с годами, поэтому то, что мы говорим, они будут воспринимать и переживать по-разному в зависимости от возраста. Несмотря на то, что я знала об этом в теории, иногда меня удивляло переосмысление разговоров одним из детей. Вот несколько примеров из нашего семейного путешествия, которые показывают, как эти ранние переживания могут привести к пониманию смерти и как недоразумения в некоторых случаях могут быть смешными. Что-то неладное Мой дедушка умер, когда мне было 30 с лишним лет, а младший ребенок недавно пошел в ясли. В то время у нас были домашние животные: две золотые рыбки и кошка, завещанная пациентом хосписа. Много усилий было направлено на то, чтобы спасти рыбку от любовного перекармливания детьми или поедания кошкой. Идея заключалась в том, что наблюдение за жизненным циклом домашних животных плавно прививало бы детям такие навыки, как отсутствие страха перед водой (сделано: оба отлично умеют плавать), забота о ком-то (сделано: оба аккуратны с рыбкой и осторожны с кошкой), понимание болезни и забота о здоровье (сделано: жалеют кошку после укола ветеринара) и даже понимание смерти, в конце концов (но все три питомца демонстрируют крепкое здоровье). Поэтому, узнав, что мой любимый дедушка внезапно умер от инфекции грудной клетки, я объяснила детям трех и семи лет, что собираюсь увидеть дедулю в последний раз. На их месте я осталась бы со своими бабулей и дедулей, которые сейчас очень расстроены, а через несколько дней они приедут с папой на похороны моего дедушки. Готовясь уехать на следующее утро, я заметила, что одна из золотых рыбок (пятнистая, по имени Божья коровка) странно плавает, согнувшись углом, и двигает жабрами и плавниками только с одной стороны. Может ли у золотой рыбки быть инсульт? Она определенно выглядела измученной, но мне нужно было бежать на поезд, а вся семья спала. Я решила оставить этот вопрос для суперпапы. Вечером, когда я была в часовне вместе с родителями и целовала холодный лоб странно незнакомого лица, мне позвонили дети. ― Мама, Божья коровка умерла, — торжественно сообщила мне трехлетняя дочь. — Но не волнуйся, мы положили ее в холодильник, чтобы ты могла увидеть. Детей не слишком интересовали похороны, зато они были рады воссоединиться с двоюродными братьями. Мертвая рыбка была главной темой для обсуждения, мои дети рассказывали о приобретенном опыте двоюродным братьям. Мои сестры были встревожены, узнав, что кухонный холодильник используется в качестве морга, но суперпапа — патологоанатом, и он так привык. Через четыре дня после смерти Божьей коровки мы встретились с ней снова. Она лежала в моем мерном кувшине, ее жабры были слегка зеленоваты. Я держала ее в салфетке на ладони и рассказывала детям о смерти. ― Смотрите, — сказала я. — Она не двигается; даже не дышит, ничего не чувствует, не слышит, не понимает. Ей не грустно и не страшно. Ей не больно. Она даже не знает, что мертва. Они смотрели и кивали. Один из них аккуратно ткнул ее прищепкой, словно проверяя. — Когда животные и растения умирают, их тела постепенно превращаются в землю, — объяснила я. — Это помогает новым растениям расти и становиться новой пищей для других животных.