Я встречалась с этими пациентами очень часто. В дополнение к лечению новыми препаратами каждые три недели я брала у них кровь на анализ, чтобы проследить воздействие лекарств на организм и узнать от них самих о любых побочных эффектах. Разумеется, мы говорили и о других вещах: как они справляются, чем занимались их семьи, какие у них планы на Пасху или Байрам[24], как протекает беременность дочери или учеба внука. Вероятно, они говорили со мной больше, чем с друзьями и соседями, и я, конечно, видела их чаще, чем свою семью. Так я познакомилась с Фергусом. Это был коренастый шотландец с грубым голосом, который с 18 лет работал пастухом на ферме дяди. Он любил холмы, широкое небо и бесконечные горизонты. Это был тихий, застенчивый человек, слишком робкий, чтобы в юности заговорить с девушками, поэтому его ожиданием стала «женитьба на своей работе». В 43 года он был совершенно шокирован, влюбившись в женщину, которая управляла складом на местном мясном рынке. Фергус был покорен и настолько загипнотизирован, что даже не вспомнил о своей робости. Они поженились, и спустя 18 месяцев родили сына. Пять лет спустя Фергус стал моим пациентом, желтея по мере того, как агрессивный рак неустанно разрушал его печень. Фергус стал участником исследования нового лекарства от своего типа рака. — Я должен выбить дух из этого ублюдка, — сказал он. — У меня слишком много вещей, для которых я должен жить. Моя Мэгги, моя милая девочка, как я могу оставить ее, когда только нашел? И Парень... Его глаза искали в моем лице признаки хороших новостей — о выздоровлении, некоторой передышке, дополнительном времени для его непредвиденной, неожиданной, счастливой семейной жизни. Фергус всегда называл сына Парнем, произнося это с благоговением, будто он был чем-то священным, чтобы иметь земное имя. Его четвертый курс лечения был назначен на середину февраля, незадолго до шестого дня рождения мальчика, который выпал на День святого Валентина. Фергус должен был успеть вернуться к празднику, но после лечения он всегда слабел, его постоянно тошнило и рвало на протяжении следующих пяти дней. Затем он, весь в поту, погружался в 48часовой сон, который восстанавливал его способность разговаривать с семьей. На прошлой неделе он пришел сдать анализ крови. В городе он купил прекрасный медальон для Мэгги в подарок на День святого Валентина. Часто люди говорят слишком много, и в итоге теряют суть, неправильно друг друга понимают — забывают слушать. ― Я собираюсь вставить фотографию Парня на эту сторону, — сказал он, — чтобы он был впереди. И ей нравится вот эта старая моя фотография, видите? — свадебный снимок, на котором он молодой и сильный, с копной темных локонов и мускулистыми ногами под килтом, смеется, вскидывая темные брови и показывая морщины от ветра и всматривания в горизонт. — Я вырежу голову и вставлю ее с обратной стороны, и таким образом всегда буду рядом с ее кожей. Всегда. Что бы ни случилось. Я спросила об их планах на день рождения. Он сказал, что они останутся дома втроем. ― Мы купили Парню велосипед. Синий. Он ни о чем не догадывается. Он будет так рад... При этой мысли глаза Фергуса загораются. Я знаю, что томография его печени не показала улучшения, а перенос курса химии на неделю, чтобы не испортить день рождения сына тошнотой, не будет иметь никакого значения для общей картины. Фергус сдает позиции; постепенно все больше желтеет, выглядит изможденным. ― Фергус, как думаете, сможете ли вы отметить день рождения сына, если мы начнем курс на следующей неделе, как планировали? — спросила я. — Сможете радоваться велосипеду, торту, празднику? ― Вероятно, я буду чувствовать себя дерьмово, всегда так, по крайней мере, несколько дней. Но не могу сдаться! — он вызывающе поднимает подбородок. ― Что если мы отложим лечение на одну неделю? Это не значит, что вы сдаетесь. Это позволит отметить день рождения и День святого Валентина. А потом вы сможете вернуться и начать следующий курс лечения. Несколько выходных не имеют значения. Как считаете? Он размышляет, наморщив высокий лоб. ― Так вреда не будет, если я отложу это на несколько дней? — осторожно спрашивает он. ― Я думаю, нет. Хотите обсудить это с женой? Я знаю, что она в приемной, но он оставил ее там и пришел ко мне один. ― Я могу поговорить вместе с вами, если хотите. ― Нет, не беспокойтесь, — говорит он. — Я сам. Да, давайте немного подождем. Я помогу ему с великом. Он улыбается. ― Важные семейные события, дни рождения, да? У меня сохранились лучшие воспоминания из детства. Хочу того же для своего Парня. Он забирает свою куртку. ― Итак, встретимся 19-го? Или вам нужен анализ крови на следующей неделе? Я говорю, что 19-е число подходит. ― Спасибо, доктор, — говорит он. — Увидимся после следующего боя. Звучит так, будто мы обсуждаем матч по боксу. Он перекидывает куртку через плечо и направляется к двери. ― Вы уверены, что у вашей жены не будет вопросов? — спрашиваю я. ― Не нужно. Нечего объяснять! — говорит он и исчезает за углом. В понедельник, после Дня святого Валентина, терапевт позвонил в онкологический центр и сообщил, что у Фергуса опухла и покраснела правая голень. ― Похоже на ТГВ, — сказал доктор. — У вас есть койка? После согласования поступления Фергуса за ним отправили скорую. Он прибыл в течение часа в пижамной рубашке и шортах: ― Не смог натянуть штаны на свою жирную ногу. Да, было похоже на ТГВ: тромбоз глубоких вен, одно из осложнений, связанных со свертываемостью крови при раке. В течение следующих нескольких часов Фергусу сканируют вены, чтобы подтвердить диагноз, и назначают лекарства, разжижающие кровь. Он рассказывает мне о дне рождения: о радости Парня, когда он получил велосипед; о том, как этот смельчак крутил педали и ездил вверх и вниз по дорожке возле их дома; о слезах Мэгги, когда она увидела медальон, и о том, как целовала фотографии, прежде чем повесить его на шею; о чудесном ужине, который она приготовила, и праздничном торте в форме велосипедного колеса; о том, как он был рад, что эти особые дни прошли без болей и тошноты после лечения. Его глаза сияют. Я думаю, что отсрочка лечения была верным решением, и выхожу из его палаты, чтобы проверить других пациентов. Сигнал «Остановка сердца» застигает меня врасплох. Я бегу в отделение и вижу переполох возле палаты Фергуса: медсестра, бегущая с набором для реанимации, анестезиолог, мчащийся вверх по лестнице к нам; брошенная тележка с чаем для пациентов посреди коридора. В комнате в полубессознательном состоянии сидит бледный Фергус, тяжело дышит. Его губы посинели, а глаза широко раскрыты — в них читается удивление. Я объясняю ТГВ анестезиологу: скорее всего, в ноге Фергуса оторвался тромб, переместился по венам и теперь блокирует кровоснабжение легких. Мы даем ему кислород через маску: шипение заглушает звук его пыхтения. Я прошу медсестру позвонить его жене. Анестезиолог говорит, что из-за обширного рака, отказа печени, сердца и легких нет смысла везти его в отделение интенсивной терапии, и я знаю, что это правильно — если он умирает, это должно произойти здесь, среди людей, которые его знают, рядом с женой. Реаниматологи уходят. Мы ждем Мэгги. Я даю Фер— гусу небольшую дозу лекарства, которое снимает одышку, и его дыхание становится менее частым. Я сижу рядом с кроватью, мысленно оплакивая его уход. ― Я умираю? — спрашивает он между глубокими вдохами в маске. ― Возможно, — осторожно отвечаю я, — но пока точно неизвестно. Мэгги уже в пути. Мы будем рядом, и если вам больно, я хочу знать. ― Проклятье! — говорит он. — Слишком рано умирать. Много причин жить. Моя Мэгги. Наш Парень... Он может произносить только одно слово за вдох. ― Фергус, я могу дать еще немного лекарства от одышки в любое время, но оно может вызвать сонливость. Хотите быть в сознании, когда приедет Мэгги, или дышать свободнее, но бороться с сонливостью? Прежде чем Фергус успевает ответить, его дыхание становится медленным, хриплым и затрудненным, а зрачки начинают расширяться. Он теряет сознание, не отвечает на стимулы и умирает. Тромб продвинулся глубже. Его легкие не работают, а мозг не получает кислород. В течение пяти минут его дыхание полностью останавливается. Когда через десять минут приезжает Мэгги, ее проводят прямо в кабинет старшей медсестры, и она представляет меня. Я так много слышала о ней, но никогда не встречала. Я должна сказать, что Фергус мертв. Медленно и осторожно произнести эти слова, чтобы она поняла. Сидя рядом с ней, я рассказываю о тромбе в ноге Фергуса, который добрался до легких и помешал ему дышать. Я объясняю, что мы справились с одышкой и ему было спокойно и комфортно. Описываю его радостный рассказ о дне рождения их сына и повторяю последние слова: «Моя Мэгги. Наш Парень...» Умение понимать другого — важный навык, который может работать, только если человек готов воспринимать новое, а не искать подтверждения своим мыслям. Вместе мы идем в палату, где медсестры убрали капельницы и кислородные трубки, и он лежит тихий, бледный, хрупкий в постели. Я показываю Мэгги, где можно сесть, чтобы дотронуться до него, обнять, поговорить. Она может оставаться здесь так долго, сколько нужно. Позже она возвращается в кабинет Сестры и пьет «чай с сочувствием», пока я выписываю свидетельство о смерти. Я спрашиваю, есть ли что-то еще, что она хотела бы знать. ― Нет, — медленно говорит она. — Я только хочу сказать, что очень рада тому, что сегодня с ним были вы, а не та корова, которую он видел в клинике в прошлый раз. Меня будто молнией поразило. Что она хочет сказать? Я спрашиваю, что случилось в клинике. ― Та доктор сказала ему, что надежды нет. Можно пропустить неделю лечения, и это не будет иметь никакого значения. Он не говорил мне, пока мы не вернулись домой. Эта корова забрала всю его надежду. Сестра смотрит на меня. Я слышу, как в моей голове проносятся мысли. Дыши! Дыши! Что я сказала? Что он услышал? Не могу представить, что наша беседа в клинике могла быть представлена с такого ракурса. Я помню, как спрашивала, не должна ли поговорить с ней. Помню, как он отказался. Интересно, что он услышал. ― Это была я, Мэгги, — говорю я. — Я наблюдала Фергуса каждый раз, когда он приходил, и помню нашу встречу до дня рождения. Я пересказываю наш разговор, объясняю решение перенести курс химии, чтобы избежать кошмара, который происходит после, вспоминаю надежду Фергуса сделать день рождения сына незабываемым. Я вижу, как она пытается совместить образ коровы из клиники с женщиной, стоящей перед ней и говорящей о смерти мужа. Эта борьба отражается в ее глазах. ― Мне очень жаль, Мэгги, — говорю я. — Не знаю, что сказать. Возможно, я сказала это неправильно. Может быть, он услышал не то, что я имела в виду. ― На самом деле, — говорит она после долгого молчания, — я думаю, он сказал именно то, что вы только что сказали мне. Но я знала, что если бы лечение действительно хорошо работало, вы не начали бы его на неделю позже. Он всегда был оптимистом, а я всегда ждала катастрофы. Он прекрасно провел время. Я видела это, он был просто счастлив. Вы бы никогда не поверили в то, что он знал, что это его последний шанс отметить день рождения нашего мальчика. Наш последний День святого Валентина. Возможно, он не знал. Но я знала. Она пьет чай и гладит медальон, висящий на шее. В тишине я размышляю об ужасном вреде, который причинила. Если бы я объяснила свое беспокойство Фергусу в клинике, возможно, он рассказал бы жене о приближении к смерти. Если бы я только завернула за угол, где она сидела, у нее, вероятно, была бы возможность задать вопросы, следуя собственному мрачному предчувствию. Они могли бы сказать друг другу самое важное на пороге смерти. Но теперь у этой одинокой женщины не было прощания. И все же она простила меня за это не имеющее оправдания преступление. Она понимает, что ее муж предпочитал говорить немного, а знать еще меньше, а я позволила этому случиться. ― Извините за корову, — говорит она. ― Это не вы, это ситуация, — отвечаю я. Я не плачу, пока она не уезжает домой, чтобы рассказать Парню. У матери не может быть худшего разговора. Утекающий сквозь пальцы Отделение неотложной помощи — это своего рода сортировочная. Здесь нужно очень быстро определить нуждающихся в помощи больных людей, чтобы успеть спасти им жизнь, и тех, кто неизбежно умирает, чтобы оказать максимальную поддержку в последние моменты их жизни. Среди пациентов, приезжающих в отделение, которые, вероятно, уже не покинут его живыми, встречаются те, кто еще надеется на улучшение, те, кто никогда ранее не подозревал, что болен, и те, кто в последнее время испытал проблемы со здоровьем и слабость. Только наша честность в отношении вероятных результатов предлагаемого лечения может позволить пациентам и их семьям сделать правильный выбор, когда они принимают факт того, что жизнь подходит к концу. Не каждая смерть наступает гладко и запланировано. Хотя последние моменты жизни следуют по относительно последовательной схеме потери сознания и искусственной поддержки дыхания, путешествие до этой точки может пойти по менее предсказуемому пути. Почти 25 %с всех смертей наступает внезапно, слишком быстро, чтобы располагать временем для какого-либо лечения. Тем не менее даже в таких случаях часто есть заболевание, ставшее причиной, к примеру болезнь сердца или просто возраст, который может сделать смерть непредсказуемой, однако предвещает ее наступление. Итак, если большинство смертей наступает в конце периода обострения болезни или в результате диагностированного серьезного заболевания, почему мы все равно так часто бываем не готовы? Я работала вместе с Кэтлин, одной из наших медсестер, и давала рекомендации персоналу о пациенте, хорошо известном городским службам паллиативной помощи. Взволнованная дочь доставила его в отделение неотложной помощи, и знакомый младший врач с розовым лицом пробежал мимо нас, выкрикивая: «Остановка сердца, секция 2! Паллиативщики, вы нам нужны!» Когда я получила квалификацию врача, специальность паллиативной медицины еще не появилась, и такого рода помощь была концепцией, ограничивающейся несколькими хосписами, получающими финансирование от благотворительных фондов. Сейчас я консультант по этому направлению, и врачи приходят на стажировку в нашу команду паллиативной помощи в больнице. Как изменились времена! Каждый год мы принимаем трех новых врачей на четырехмесячную стажировку. Восемнадцать месяцев назад в наш офис пришла Лисл, робкая и напуганная идеей паллиативной помощи. Четыре месяца спустя она овладела новыми коммуникативными навыками, научилась проводить всестороннюю оценку боли и симптомов, начала разрабатывать собственный сценарий разговоров о смерти и стала называть членов нашей команды паллиативщиками. Нам нравится наблюдать, как в стажере растут уверенность и опыт, и он лучше понимает роль паллиативной помощи в рамках своей медицинской практики. Теперь Лисл была стажером в травматологической хирургии — навыки паллиативной помощи полезны во всех медицинских дисциплинах. Мы приняли приглашение Лисл и присоединились к реаниматологам, бегущим по коридору в направлении второй секции. Бригада скорой помощи привезла пожилого мужчину. Его сердце остановилось в машине, две медсестры провели реанимацию. Лисл, будучи анестезиологом, была готова установить дыхательную трубку в горло пациента. Бригада скорой как раз делилась информацией с командой отделения неотложной помощи, когда мы пришли. В другом конце комнаты я заметила мужчину средних лет в рубашке и галстуке, с белым лицом, в ужасе наблюдающим за разворачивающейся сценой. Родственник пациента? Я наблюдаю, как мой бывший стажер спрашивает испуганного человека, обсуждал ли с ним его отец реанимационные меры. Вижу, как он отрицательно качает головой, а реанимация разворачивается как телевизионная драма. Лисл подключает капельницу и берет кровь для анализа у пациента, одновременно задавая сыну дополнительные вопросы, чтобы заполнить пробелы в анкете бригады скорой помощи.