И наконец, эти исследования страдают от маленькой выборки, и авторы сталкиваются со множеством переменных, которые могут быть связаны с изучаемым фактором. Это способно навести ученых на ложный след. В некоторых вопросах у нас будут лишь исследования типа «случай-контроль», и мы постараемся выжать из них полезную информацию. Однако я склонна скептически относиться к этой группе работ. ВОЗВРАЩАЕМСЯ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ Такой важной теме, как грудное вскармливание, посвящены исследования всех вышеописанных типов. В 1990-х годах в Беларуси провели большое рандомизированное контролируемое испытание по грудному вскармливанию6. Авторы поощряли часть женщин кормить грудью, а другим ничего не советовали. В группах действительно оказались разные доли детей на грудном вскармливании. Это исследование позволяет проанализировать краткосрочное влияние грудного молока на здоровье детей, а также некоторые долгосрочные результаты, такие как рост ребенка и его IQ. Кроме того, у нас есть неплохие наблюдательные исследования. В нескольких из них ученые сравнивают братьев и сестер; это хорошая достоверность результата. В других работах данные о детях из той же семьи отсутствовали, зато в них большая выборка и зафиксировано много сведений о детях и их родителях. И наконец, чтобы охватить редкие трагические исходы — детскую онкологию, синдром внезапной детской смерти, мы задействуем несколько исследований формата «случай-контроль». Посмотрим, сколько информации из них можно извлечь. В следующей части этой главы я подробно разберу краткосрочные и долгосрочные преимущества грудного вскармливания как для детей, так и для матерей. Что касается проблемы выделения метана, то оставим ее в стороне. Коровы действительно производят метан, и смеси для искусственного вскармливания действительно часто содержат молочные продукты, так что против данного пункта возражений нет. Должна добавить, что, даже, если вы сделали выбор в пользу грудного вскармливания, его бывает нелегко наладить. Чтобы справиться с этой задачей, читайте следующую главу (и держитесь подальше от душных комнатушек!). Кормление грудью и здоровье ребенка в первые месяцы Связь между кормлением грудью и состоянием организма малыша — наиболее изученная область. Известно, что грудное молоко содержит антитела, следовательно, тезис, что оно защищает от ряда заболеваний, звучит вполне правдоподобно. Начнем с рандомизированного исследования. Эту работу под названием PROBIT провели в Беларуси в 1990-е годы. Авторы следили за 17 тысячами пар матерей и новорожденных в различных регионах страны. Для начала они отобрали женщин, планирующих кормить грудью. Случайным образом из них выбрали половину, которая получала помощь в налаживании лактации и поддержку консультантов по грудному вскармливанию. Вторую половину женщин никто не отговаривал от кормления грудью, но и никакой поддержки у них не было. Оказалось, помощь и поддержка сильно влияют на процесс кормления. В возрасте трех месяцев 43% детей из первой группы питались исключительно грудным молоком — против 6% детей из второй группы. Различия наблюдались и в доле детей, получавших грудное молоко вдобавок к смесям. В возрасте года 20 и 11% детей соответственно имели в рационе грудное молоко, что говорит о длительном эффекте стимулирования7. Как видите, поощрение к грудному вскармливанию не означает, что все матери ему последовали. С другой стороны, часть матерей из второй группы кормили грудью даже без стимулирования. Таким образом, результаты можно считать более скромными, чем они могли бы быть, если бы между двумя группами была более четкая разница в доле грудного вскармливания[12]. Исследование выявило два существенных эффекта. В первый год жизни дети на грудном вскармливании меньше страдали от желудочно-кишечных инфекций, а также от экзем и других видов кожных высыпаний. Говоря о конкретных цифрах, у 13% детей из второй группы как минимум один раз отмечалась диарея. В группе матерей, которых поощряли кормить грудью, таких детей было всего 9%. Распространенность кожных высыпаний и экземы также оказалась ниже в поощряемой группе: 3% против 6%. Однако здесь необходимо учитывать общий контекст: даже во второй группе лишь 6% детей получили такой диагноз. К тому же эти кожные заболевания, как правило, протекают сравнительно легко. У новорожденных встречается одна очень серьезная патология, которая, судя по всему, связана с типом кормления. Это некротизирующий энтероколит — опасное кишечное расстройство, угрожающее глубоко недоношенным детям (чаще всего оно встречается у детей с весом менее 1,6 килограмма при рождении). Грудное молоко — материнское или донорское — демонстрировало эффект снижения риска возникновения этого заболевания в рандомизированных исследованиях8. Это может укрепить нашу уверенность в том, что грудное молоко влияет на пищеварение, хотя у доношенных детей (и даже недоношенных) некротизирующий энтероколит встречается довольно редко. В исследовании PROBIT фигурирует много заболеваний, которые не демонстрировали взаимосвязи с типом кормления, в том числе респираторные и ушные инфекции, истинный круп и бронхолегочная обструкция. Оказалось, что доля заболевших детей в обеих группах практически одинакова. Однако мы должны быть внимательны в выводах. Такой результат не означает, что мы можем быть уверены в отсутствии влияния грудного молока на респираторные инфекции. У оценок есть статистическая погрешность, которая называется «доверительный интервал»: этим понятием можно обозначить, насколько мы уверены в наблюдаемом эффекте. В данном исследовании нельзя исключить вероятность того, что грудное вскармливание снижает или повышает заболеваемость. В чем мы уверены, так это в отсутствии данных, которые подтверждали бы сокращение числа респираторных инфекций в результате кормления грудью. Принимая во внимание итоги этого исследования, почему мы продолжаем видеть «научно обоснованные» лозунги, будто грудное вскармливание снижает риск возникновения простуд и ушных инфекций? Главная причина в том, что существует ряд наблюдательных исследований, где сравниваются дети на грудном и искусственном вскармливании, однако без рандомизированных групп. Так, одно особенно крупное исследование утверждает, что найдены доказательства положительного влияния грудного молока на снижение частоты ушных инфекций9. Стоит ли нам придавать значение этим результатам, когда у нас на руках данные рандомизированого исследования? Сложный вопрос. С одной стороны, при прочих равных, рандомизированное исследование однозначно лучше. Мы знаем, что грудное вскармливание — это не сиюминутное решение, и нам известно, что жизненные обстоятельства женщин, кормящих грудью, и женщин, выбравших смеси, существенно различаются. В этом свете логичнее отдать приоритет рандомизированному исследованию. С другой стороны, рандомизированное исследование лишь одно, и его выборка не безгранична. Малые преимущества грудного кормления можно упустить из виду, высматривая заметные различия в данных. Тем не менее хотелось бы знать о них. Думаю, с нашей стороны целесообразно принять во внимание сведения других работ, особенно по вопросу распространенности ушных инфекций, — собранная информация достаточно обширна и качественна. Например, есть работа, анализирующая данные по 70 тысячам женщин из Дании, опубликованная в 2016 году. В ней показано, что шесть месяцев грудного вскармливания снизили риск возникновения ушных инфекций у детей с 7 до 5% в этот период10. Это исследование было очень тщательным и всесторонним, а отличные статистические данные позволили авторам учесть множество различий как между матерями, так и между детьми. Не везде наблюдается такое соотношение. Похожее исследование в Великобритании не выявило снижения частоты ушных инфекций при кормлении грудью11. Но, с моей точки зрения, общее количество собранных данных позволяет считать эту взаимосвязь вероятной. В отношении ОРВИ мы не располагаем такими замечательными исследованиями, как вышеупомянутое датское по ушным инфекциям. Работы, посвященные изу­чению частоты возникновения ОРВИ, скромнее по объему и менее убедительны с точки зрения статистики, а значит, их результаты сомнительны. Похоже, тут мы ничего интересного не узнаем. Что же остается в сухом остатке? Мы определенно можем подытожить, что грудное вскармливание снижает риск возникновения младенческой экземы и желудочно-кишечных, а также ушных инфекций. Грудное вскармливание и синдром внезапной детской смерти Было бы упущением завершить дискуссию о грудном молоке и младенческом здоровье, не упомянув взаимо­связь между кормлением грудью и частотой возникновения синдрома внезапной детской смерти (СВДС) — редких трагических случаев неожиданной смерти ребенка от остановки дыхания без видимых причин. Смерть ребенка — одно из самых страшных несчастий, которое может случиться в жизни любого родителя. В этой книге мы еще рассмотрим немало серьезных вопросов, но с этим ничто не сравнится. Таким образом, роль кормления грудью обретает здесь дополнительный эмоциональный подтекст. СВДС — редкое явление. Ушные инфекции и ОРВИ, напротив, весьма часты. Ваш ребенок, несомненно, будет простужаться независимо от того, как и чем вы его кормите. Напротив, СВДС случается лишь с одним ребенком из 1800 новорожденных. Если при этом отсутствуют известные факторы риска (недоношенность, сон ребенка на животе), то риск снижается до одного случая на десять тысяч детей12. Эти цифры должны несколько успокоить тревожных родителей, однако такая низкая распространенность синдрома ощутимо затрудняет проведение исследования. Для того чтобы преодолеть это препятствие, ученые применяют метод «случай-контроль», на основании которого проведено много исследований по этой теме13. В результате действительно обнаружено, что кормление искусственной смесью повышает риск возникновения СВДС. Самые свежие данные говорят о том, что положительный эффект кормления грудью очевиден, если оно продолжается на протяжении двух и более месяцев14. Однако, по моему мнению, внимательное прочтение работ не должно внушать такую уверенность. Между детьми двух групп есть важные отличия, которые, скорее всего, никак не связаны с грудным вскармливанием и при этом влияют на результат исследования. Если учитывать такие факторы, как родительское курение, недоношенность ребенка и другие факторы риска — все они коррелируют с СВДС, — то изолированный фактор кормления грудью становится менее очевидным. Более того, некоторые из научных работ, демонстрирующие самый достоверный эффект грудного вскармливания, подвержены серьезному искажению данных вследствие некорректного набора контрольной группы. Ключевым моментом для получения достоверности результата является максимальная близость параметров контрольной группы, однако авторам данных работ не всегда удавалось этого достичь. Например, для исследований СВДС характерно формирование исследовательской группы на основании информации от медицинских организаций, после чего ученые набирают контрольную группу, отправляя письма или обзванивая родителей. Однако это означает, что участники контрольной группы выбраны иначе, а нам известно, что люди, изъявляющие желание участвовать в исследовании, часто отличаются от людей, которым такого выбора не предоставляли. Некоторые отличия между ними очевидны, а другие даже невозможно предположить15. Подтверждая мои сомнения, научные работы с более удачным подбором контрольной группы не продемонстрировали повышенный риск СВДС при искусственном вскармливании. Например, для одного из таких исследований в Великобритании контрольная группа была составлена из детей, которых посещала на дому одна и та же медсестра16. К счастью, СВДС встречается довольно редко. По этой причине невозможно полностью исключить вероятность того, что кормление грудью незначительно снижает его риск. И все же я не обнаружила, чтобы лучшие из имеющихся работ подтверждали эту взаимосвязь. Грудное вскармливание и долгосрочное влияние на здоровье детей Большинство научных исследований о кормлении грудью сосредоточено на его преимуществах в краткосрочной перспективе. Однако в СМИ и в публичных обсуждениях люди гораздо чаще делают акцент на его долгосрочной пользе. И здесь родители начинают мучиться чувством вины. Нечасто услышишь от кого-нибудь: «Нужно кормить грудью, потому что это снижает риск возникновения диареи в следующие полгода!» Вместо этого обычно говорят: «Нужно кормить грудью, потому что это даст ребенку лучший жизненный старт, он будет умнее, выше и стройнее!» Мысль, что отказ от кормления грудью сделает жизнь вашего ребенка хуже, гораздо сильнее давит на совесть, чем перспектива лишней ушной инфекции. У меня имеются хорошие новости для матерей, испытывающих чувство вины за отказ от кормления грудью. Данные о долгосрочных преимуществах грудного вскармливания еще менее убедительны, чем о его крат­косрочных эффектах. Начнем с результатов, представленных в работе PROBIT. Авторы работы продолжили наблюдать за этими детьми вплоть до семилетнего возраста. Никакой информации о долгосрочной пользе для здоровья обнаружено не было: в обеих группах сравнительная частота возникновения аллергических реакций, бронхиальной астмы и кариеса, скорость роста и набора веса, артериальное давление, а также частота возникновения избыточного веса и ожирения остались неизменными17. На профилактике ожирения стоит остановиться подробнее, поскольку данное преимущество грудного вскармливания активно обсуждается в обществе. (Когда я была беременна Финном, в кабинете моей акушерки висел большой плакат, утверждавший, что грудное вскармливание снижает риск развития детского ожирения, а под надписью были нарисованы два шарика мороженого, украшенные вишенками. Они вызывали ассоциацию с грудью, и это была весьма креативная иллюстрация, хотя я не уверена, что поняла ее смысл. Видимо, имелось в виду, что дети, которых кормили грудью, могут есть больше мороженого.) Корреляция между ожирением и грудным вскармливанием однозначно есть, и дети, которых кормили грудью, во взрослом возрасте реже страдают от ожирения. Но корреляция еще не означает наличия причинно-следственной связи. Это не доказывает, что люди, страдающие ожирением, приобрели этот недуг по причине искусственного вскармливания. Рандомизированные данные из PROBIT не показали никакого влияния грудного молока на риск развития ожирения в возрасте семи лет, а последующий мониторинг не нашел этого влияния и к 11 годам18. Эту гипотезу подкрепляют работы, сравнивающие родных братьев и сестер. Если один ребенок в семье был на грудном вскармливании, а другой — на искусственном, риск развития ожирения будет одинаков. Вообще из этих исследований часто напрашивается вывод, что польза грудного кормления заметна, когда сравниваешь детей разных родителей, но не внутри одной семьи. Следовательно, риск ожирения обусловливают некие параметры, присущие семье, а не способу кормления19. Более того, когда исследователи для полноты картины проводят метаанализ, объединяя данные многих работ о грудном вскармливании и ожирении, они обнаруживают, что даже при отсутствии данных о детях в одной семье поправка на социально-экономический статус матери, ее курение и вес сводят на нет все взаимосвязи20. Конечно, все эти результаты не лишены статистической погрешности. Можем ли мы категорически утверждать, что кормление грудью не снижает риск ожирения? Не можем. Однако мы можем говорить, что нет достоверных данных в пользу этого влияния. Авторы PROBIT не смогли проанализировать развитие некоторых заболеваний в долгосрочной перспективе, таких как ювенильный артрит и инфекции мочевыводящих путей. Но все же есть несколько работ, заявляющих, что кормление грудью влияет на частоту их возникновения. Объем данных по этой теме очень ограничен21. Существенный эффект обнаружен лишь в одном из целого ряда исследований, причем в большинстве работ применяется сомнительная методология либо очень нетипичная выборка участников исcледования. Словом, глядя на эти данные, невозможно до конца понять, есть ли тут взаимосвязь. Несколько больше информации собрано о двух других, более серьезных, заболеваниях: сахарном диабете первого типа и детской онкологии. Но, опять же учитывая ограниченность данных, я не думаю, что эти результаты имеют большую достоверность. Сахарный диабет первого типа развивается чаще всего в детстве и требует постоянных инъекций инсулина. В 2017 году исследователи из Северной Европы, проанализировав большой объем данных, опубликовали научную работу, в которой утверждают, что младенцы, которых не кормят грудью, имеют более высокий риск развития этого заболевания22. В основу исследования легла подборка небольших отчетов «случай-контроль», показавших аналогичную взаимосвязь. Говоря точнее, авторы показали, что дети матерей, вообще никогда не пытавшихся кормить грудью, более склонны к развитию сахарного диабета первого типа по сравнению с детьми, которые получали хотя бы немного грудного молока. У меня эти выводы вызывают сомнения, несмотря на качество данных и хорошую подборку. Главная проблема в том, что в данной популяции полное отсутствие кормления грудью — очень необычное явление. Лишь 1–2% женщин делают такой выбор. Эти женщины сильно отличаются от тех, кто кормит грудью (в том числе тем, что они сами более склонны к диабету), и, даже располагая надежными данными, мы не можем быть уверены, что отследили все отличия. Когда выбор настолько необычен, нелегко выявить его причины. Выводы исследователей могут оказаться верными, но необходимо больше информации, чтобы убедиться в этом (в идеале — из регионов и социальных групп, где отказ от грудного вскармливания более распространен). Лейкемия — самый распространенный тип детской онкологии, и есть гипотеза, что она связана с отсутствием грудного кормления в младенчестве. Как и СВДС, это редкая патология, и ученые, как правило, используют исследования типа «случай-контроль»: находят семьи с детьми, больными лейкемией, и сравнивают их с контрольной группой. В 2015 году опубликована большая обзорная статья, авторы которой сопоставили цифры из небольших исследований такого типа и сделали вывод, что у детей на грудном вскармливании риск развития лейкемии существенно ниже23. Однако, как замечают другие исследователи, этот вывод ненадежен24. В основном анализе — том самом, на котором основаны первичные результаты, — авторы не учли никаких прочих различий между детьми, кроме самого диагноза лейкемии. Но эти группы отличаются по многим параметрам. Если сделать поправку всего лишь на разный возраст матерей, влияние грудного вскармливания окажется гораздо скромнее — в пределах статистической погрешности. А если учесть другие факторы, эффект может оказаться еще ниже. Многие из вышеописанных работ привлекают огромное внимание общественности. Журналисты часто упускают важные нюансы, даже если научная работа проведена качественно, а это далеко не всегда так. Снова и снова бомбардируют броские заголовки статей, преувеличивающих результаты исследований, на которые они ссылаются. Почему так происходит? Первая причина в том, что людей привлекает шокирующая информация. На заголовки типа «Ученые утверждают, что дети, которых кормили искусственными смесями, чаще бросают школу» обращает внимание больше читателей, чем на корректное, но скучное название «Качественное исследование с большой выборкой показало влияние грудного молока на младенческую диарею». Тяга к сенсациям усугубляется тем, что большинство людей не разбираются в статистических методах. Таким образом, у журналистов и блогеров нет необходимости сортировать научные работы по уровню их качества. СМИ спокойно пишут: «Новое исследование показало…» — хотя должны были бы написать: «Новое исследование, вероятно с не совсем достоверными результатами, показало…». Горстка читательниц вроде меня выплескивает свое возмущение в Twitter, но большая часть аудитории даже не в курсе, что им скормили полную чушь. Читая или слушая СМИ, сложно понять, насколько качественную работу они описывают, но в эпоху интернета разобраться в этом стало проще. Многие новостные сайты оставляют ссылки на оригинальный источник. Грудное вскармливание и уровень интеллекта детей Грудное молоко полезно для умственного развития, разве не так? Кормите ребенка и питайте его мозг! Мы часто это слышим. Но правда ли это? Действительно ли кормление грудью сделает вашего ребенка умнее? Начнем с того, что вернемся из страны волшебного молока в суровую реальность. Даже по самым оптимистичным оценкам влияние грудного вскармливания на IQ весьма мало. Кормление грудью не прибавит вашему ребенку 20 пунктов в тесте IQ. Откуда мы это знаем? Потому что, если бы это было так, мы видели бы этот поразительный результат в исследованиях и каждый день сталкивались с его проявлениями вокруг. В итоге вопрос заключается в том, действительно ли грудное молоко дает небольшое преимущество в умственном развитии. Если обратиться к исследованиям, которые просто сравнивают между собой одних и других детей, эта небольшая разница будет видна. Я приводила в начале главы как один из примеров скандинавское исследование. Корреляция налицо: дети, получающие грудное молоко, действительно показывают лучшие результаты в тестах IQ. Но, как я уже писала, корреляция не означает наличия причинно-следственной связи. Объяснить одно другим можно лишь с большой натяжкой. В этом можно убедиться, тщательно проанализировав ряд работ, где сравниваются дети из одной семьи. Когда брата кормили грудью, а сестру нет, ученые не обнаруживают значимой разницы между их IQ. Дети, вскормленные грудью, проходят тесты не лучше и не хуже, чем их братья и сестры, которые питались искусственными смесями. Это заключение кардинально отличается от результатов исследований детей из разных семей. Одна замечательная научная статья объясняет, как это происходит25. Ключевой момент состоит в том, что авторы анализируют одну и ту же выборку детей разными методами. Сначала они сравнивают «грудничков» с «искусственниками» по нескольким простым параметрам. В результате выясняется, что первые показывают более высокий уровень в детских тестах IQ. На втором этапе они делают поправку на уровень материнского IQ, и различия в IQ детей заметно снижается, — таким образом подтверждается гипотеза, что приписываемый грудному молоку эффект наблюдается из-за интеллектуальных различий между женщинами. Тем не менее после этой поправки небольшая разница все же остается. Дальше авторы переходят к третьему этапу и сравнивают между собой детей, рожденных одной матерью, одного из которых кормили грудью, а второго — смесью из бутылочки. Это ценный анализ, поскольку он позволяет учесть не только разницу в материнском IQ, но и все многообразие отличий между женщинами. И здесь авторы уже не видят заметного влияния грудного молока на IQ у детей. Следовательно, проявившийся на первом этапе анализа фактор связан с интеллектом самой матери (или в целом семьи), но не с грудным молоком.