Когда стычка все-таки происходит, врач редко имеет формальное право участвовать в разрешении конфликта. Учитывая, как часто они сталкиваются с чем-то подобным, особенно в условиях интенсивной терапии, отсутствие специальной подготовки на такой случай является серьезным упущением. Медиация — это добровольный диалог, в котором обычно участвует незаинтересованный профессиональный посредник. Его роль прежде всего заключается в том, чтобы побудить враждующие стороны сформулировать свои позиции (чего они хотят) и интересы (почему они этого хотят); основной прием, имеющийся в арсенале такого медиатора, — это просто внимательно выслушать всех[478]. Хотя врачу обычно важна позиция членов семьи (например, «они хотят всего»), он редко может справиться с анализом их интересов («они хотят избежать чувства вины за то, что сдались»). Простого прояснения позиций и интересов иногда достаточно, чтобы противоборствующие группировки пришли к согласию. Самый лучший способ разрешать конфликты в конце жизни пациента — это изначально предотвращать их возникновение. Согласно статистике, им больше всего подвержены семьи с предшествующей историей конфликтов, семьи, сталкивающиеся с языковым барьером, и семьи, которые принадлежат к меньшинствам[479]. Наличие у пациента супруга снижает вероятность стычек, и отсутствие супруга, соответственно, должно служить для врача тревожным сигналом. Тем не менее, учитывая саму природу обсуждаемых вопросов, какое-то число споров неизбежно. В подавляющем большинстве случаев семья является величайшим возможным подспорьем и для пациента, и для его врачей. Семья очеловечивает пациента для врачей и позволяет им взаимодействовать и разговаривать с живыми людьми, вместо того чтобы бессмысленно смотреть в монитор компьютера все то время, пока пациент недееспособен. Разговоры с семьями — это одна из важных причин, по которой врачи становятся врачами, и хотя принятая в наше время этическая модель замещающего суждения несовершенна, она не дает врачам принимать трудные решения на основе своих собственных ценностей. Именно поэтому моим личным кошмаром является не то, когда пациента ввозят на кресле с целой свитой сопровождающих, но то, когда его единственным сопровождающим оказывается скучающий медбрат, ответственный за такие перемещения. В конечном итоге сложнее всего на пороге смерти врачам приходится с пациентами без семьи. Однажды я вошел в свой кабинет и погрузился в аромат свежих, еще теплых кексов. Это было куда приятнее, чем привычные запахи дезинфицирующего средства и поноса. Жуя один из кексов, я спросил, кто их принес. Оказалось, что это была семья пожилой пациентки, которая поступила прошлой ночью. Я зашел в ее палату и обнаружил, что там царит атмосфера радости и энергии. Она была окружена членами семьи всех возрастов и болтала без умолку; я даже немного засомневался, что ей действительно была необходима госпитализация. В тот же день в мое отделение поступила другая женщина, которая пришла в приемный покой в полном одиночестве. Ее палата была такой же, как большинство других палат на этаже: стерильной и безжизненной. Я спросил у нее, не думала ли она когда-либо о своих предпочтениях в случае серьезной болезни, угрожающей жизни. Она ответила, что никогда об этом ни с кем не говорила. Я спросил, есть ли у нее представитель в области медицинского ухода, — она ответила, что нет. Я спросил, знает ли кто-то ее предпочтения в вопросах лечения, — она ответила, что никто. Она была совсем одинока и была не единственным таким пациентом. Когда люди стареют и продолжают жить вопреки статистике, они постепенно лишаются друзей и родни, как осенний лес — листьев. По оценкам, к 2030 году в США будет около двух миллионов стариков, которые пережили всех своих близких[480]. Кроме того, за последние несколько десятилетий мы стали свидетелями серьезных изменений в системе социальных связей между людьми. У современных американцев сильно сузился круг общения: с 1980-х годов число близких друзей среднестатистического жителя страны сократилось с трех до двух[481]. Примечательно, что почти каждый четвертый американец не имеет ни одного близкого друга. Сопоставьте это с тем фактом, что 44 % людей, проживающих в домах престарелых, не способны самостоятельно принимать решения, и вам станет ясен масштаб возникающих трудностей, особенно в период угасания жизни и приближения конца[482]. Одиночество — это интересное, повсеместно встречающееся и очень субъективное ощущение, с которым сталкивался почти каждый. Одиночество — злой двойник уединения: сто лет уединения наводят на мысли о вечном покое и неколебимом мире с собой, но даже секунда одиночества создает атмосферу пустоты и уныния. Субъективная природа одиночества сделала его особенно сложным предметом изучения для ученых, которые пытаются найти способ его оценивать. Изначально для определения степени одиночества использовались простые бинарные критерии — скажем, живет ли человек один, или каково его семейное положение, — но теперь все больше внимания уделяется комплексным оценкам уровня взаимодействия с обществом, вроде размера круга общения и степени вовлеченности в социальную жизнь. Эти методики до сих пор вызывают бурные споры, однако с одним утверждением согласны все: одиночество опасно. На самом деле оно опасно до такой степени, что в 148 исследованиях, в которых участвовало свыше 300 000 человек, было установлено, что одиночество повышает смертность на целых 50 %[483]. Для справки отмечу, что это больше, чем в случае таких общеизвестных факторов риска, как курение, недостаток физической нагрузки, ожирение и употребление алкоголя. Эта взаимосвязь становится еще более явной, когда вместо простейших критериев используются комплексные оценки уровня взаимодействия с обществом. Независимо от того, насколько многочислен круг общения человека, как много букетов захламляют его палату или сколько ретвитов получил его последний пост длиной в 140 знаков, правда состоит в том, что каждый переживает смерть в одиночку. Смерть отделяет нас от окружающих так безоговорочно, как ничто другое. Смерть — это опыт, которым мы не можем поделиться с кем-то еще. О ней рассуждают поэты и писатели, пишут песни композиторы, но это всегда только проекция и экстраполяция. Никто из тех, кто испытал смерть на собственном опыте, не выжил, чтобы рассказать свою историю. Характерное для смерти одиночество разрушает мост между нами и всеми остальными, между нами и всем остальным. Многое из того, чего мы добиваемся в своей жизни, делается в попытке победить тот ужас экзистенциального одиночества смерти, который охватывает нас, когда мы заглядываем за завесу смысла. Главная линия обороны, которую мы выстраиваем против небытия, — это наша семья, и она неплохо держится практически до самого конца[484]. Никто точно не знает, почему одиночество убивает. Ученые разделились по этому вопросу на два лагеря. Одна гипотеза гласит, что из-за одиночества человек страдает от стресса, который в противном случае был бы смягчен социальными взаимодействиями. Другая, более убедительная гипотеза состоит в том, что интеграция в общество поощряет модели поведения, которые способствуют крепкому здоровью. Для большинства людей семья и друзья — это веская причина, чтобы продолжать жить, причем жить хорошо. Мой отец, будучи предоставленным сам себе, скорее всего, курил бы, много ел и бесцельно растрачивал оставшиеся ему годы. Хотя мои братья, сестры и мать не смогли заставить его полностью отказаться от этих вредных привычек, именно из-за нашего постоянного ворчания он, по моему глубокому убеждению, следит за диетой, ходит на прогулки, принимает лекарства и после сорока или пятидесяти лет с сигаретой во рту наконец-то бросил курить. Контраст между палатами двух моих пациенток производил ошеломляющий эффект. Хотя такое и происходит относительно часто, этот контраст обратил внимание всей нашей команды на их одновременно различные и схожие жизненные ситуации. На следующий день курировавший меня лечащий врач, решив сделать одинокой пациентке приятное, принес ей букет осенних цветов и номер The New York Times. Этот знак внимания оказался самой успешной медицинской мерой, к которой мы прибегли за все время ухода за нею — возможно, даже в большей степени, чем курс антибиотиков. Однако случай этой женщины даже не попал бы в нашу галерею ужасов. На этот же этаж с инфекцией мочевыводящих путей поступила пожилая платиновая блондинка, бледная как песок. У нее не просто не осталось ни одного друга, родственника или знакомого; у нее не осталось даже самой себя. У нее была последняя стадия деменции, и за многие годы она не произнесла ни единого слова. Ее истощение достигло такой степени, что кости почти просвечивали через обтягивающую их кожу. Хотя ее глаза были широко открыты, на самом деле она ни на что не смотрела. Привлечь ее внимание было невозможно, не помог бы даже удар кулаком в грудь или громкий крик прямо в ухо. Когда пациент становится недееспособным, ему положено назначить законного представителя в области медицинского ухода. Таким представителем может стать только член семьи, и выбор обычно в первую очередь падает на супруга (или супругу), а затем на детей, родителей и братьев или сестер. Во многих штатах таким назначенным представителем может стать и партнер того же пола. Из-за того, что так мало людей выбирают себе представителя заранее, когда их здоровье еще находится в удовлетворительном состоянии, интересы больных, как правило, приходится защищать именно представителям по назначению[485]. Несмотря на то что чаще всего ими становятся супруги, исследования показали, что вовсе не все пациенты считают, что их супруг лучше остальных справится с этой обязанностью. Афроамериканцы и испаноязычные американцы предпочитают выбирать своими представителями дочерей[486]. Когда родственников рядом нет или в семье имеется конфликт, представителя для пациента назначает суд, если только нет необходимости в срочном принятии решения. Если же время поджимает, все становится гораздо сложнее. Пациенты, которые недееспособны и не имеют представителя по вопросам медицинского ухода, — это очень серьезная проблема, тем более что они составляют 25 % от тех больных, которые умирают в отделениях интенсивной терапии[487]. Никто на самом деле не знает, как в случае таких больных правильно принимать важные решения, относящиеся к окончанию их жизни. Разным штатам еще только предстоит прийти к консенсусу относительно того, что делать в таких ситуациях, тем более что в некоторых из них до сих не выработано по этому вопросу никаких указаний для врачей. Даже среди медицинских профессиональных сообществ есть разногласия по поводу того, как лучше всего поступать в этих случаях: Американская медицинская ассоциация и Американская коллегия врачей рекомендуют передавать эти дела на рассмотрение суда, тогда как Американское гериатрическое общество считает правильным их рассмотрение самими врачами и специальными комиссиями медицинских учреждений[488]. Оба варианта несовершенны: судебный процесс отнимает много времени, трудозатратен и не так гибок, как того требует ситуация нахождения пациента в отделении интенсивной терапии. С другой стороны, специальные комиссии часто не привносят в процесс ничего нового, поскольку в их состав обычно входят не независимые эксперты, а врачи и сотрудники больницы. Возможно, именно по этим причинам врачи, когда им необходимо принять решение, редко прибегают к обоим этим способам. Имея дело с критически больным пациентом, неспособным высказать свое мнение, не оставившим завещания о жизни и не назначившим представителя, большинство врачей обычно принимают решение самостоятельно или советуются с коллегами. На первый взгляд, это не самый плохой выход: каждый пациент уникален и по-своему сложен и никто в этот момент не знает его лучше лечащего врача. Доктора также долго изучают биоэтику и отлично знакомы с проблемами, возникающими у пациентов на пороге смерти. Многие уязвимые пациенты, не имеющие своего представителя, предпочитают, чтобы решения об их лечении принимал скорее врач, чем назначенное судом третье лицо[489]. Исход лечения пациентов, доверивших все решать своим врачам, не хуже, чем в случае совместного принятия решений, причем такие больные меньше переживают из-за своего здоровья[490]. С другой стороны, разные врачи имеют разное мнение о том, как следует поступить в той или иной ситуации; отчасти такие различия объясняются состоянием здоровья пациента, но также зависят и от факторов, которые никак с пациентом не связаны[491]. Медицинские решения определяются стилем работы и ценностями врача в той же мере, что и клиническими данными. Когда в разговоре звучит лишь одно мнение — это прямой путь к катастрофе, даже если такое мнение высказывает лечащий врач этого пациента. В связи с этим крайне важно найти больному представителя до того, как он утратит дееспособность. Я работал в таких отделениях интенсивной терапии, где от каждого поступившего пациента в обязательном порядке требовалось назначить представителя, и это резко упрощало процесс последующего принятия решений. Когда я связался с домом престарелых, узнал, что у женщины с деменцией уже есть назначенный судом представитель. Состояние пациентки ухудшалось; складывалось впечатление, что она уже не сможет восстановиться даже после победы над инфекцией. Я позвонил по номеру, который мне дали сотрудники дома престарелых, и в итоге мне ответил адвокат, назначенный представителем пациентки. Я объяснил ему ситуацию: женщине становится все хуже, и если мы не увидим улучшения, то, учитывая ее состояние при поступлении, не стоит рассчитывать, что она поправится. Однако представитель не был расположен к сотрудничеству: он не видел пациентку уже много лет, его было непросто заставить сказать что-то конкретное, и его вполне устраивало нынешнее положение вещей. Он сказал, что хотел бы проведения для этой женщины всех необходимых процедур. Сославшись на плотный график, он так и не навестил пациентку в больнице. Через несколько дней мне сообщили, что около полудня кровяное давление женщины резко упало и, по всей видимости, ее жизнь вошла в смертельное пике. Действуя на автопилоте, я собрал команду отделения интенсивной терапии для оценки состояния пациентки. Даже стоя у ее кровати и выкрикивая указания, я видел, что никому из медсестер и других членов команды не нравилась эта ситуация. Направить такую пациентку в отделение интенсивной терапии для выполнения множества травмирующих процедур казалось чудовищной идеей, особенно учитывая, что никто из нас не был уверен, хотела ли этого она сама. Я понял, что если я и могу чем-то помочь, то не здесь. Я попросил коллегу взять на себя руководство процессом, пошел на сестринский пост и еще раз набрал номер адвоката. К счастью, он быстро подошел к телефону. Во время нашего разговора медсестры, социальные работники и консультанты по этике, с которыми мы чуть ранее советовались о судьбе этой больной, в нетерпении сгрудились вокруг меня. Я чувствовал себя как хирург начала XX века, который проводит операцию в амфитеатре. Я объяснил адвокату, что команда отделения интенсивной терапии готова забрать пациентку и провести почти наверняка бесполезные и чрезмерные процедуры. Пытаясь выиграть время, он начал говорить, что не уверен, разрешено ли ему законом отказаться за пациентку от реанимации и интубации. Когда я стал настаивать, он предположил: «А что, если вдруг появятся ее родственники, которые не согласятся с этим решением?» Я ответил, что это, во-первых, маловероятно, а во-вторых, уже не важно на этом этапе, и он наконец согласился, что отказ от интенсивных мер соответствует объективным интересам пациентки. Спустя несколько мгновений подписанный бланк отказа начал выползать из факса. Когда я положил трубку, заметил, что все по-прежнему смотрят на меня. Мы уже много дней общались с этим адвокатом, и вот он наконец уступил. Назначенные судом представители не застрахованы от конфликта интересов: эта работа оплачивается ежегодно, и, следовательно, появлению очередного чека на их столе способствует долголетие пациента, а не качество его жизни[492]. Однако в тот момент я чувствовал такой восторг, какого не испытывал никогда прежде, даже после успешной операции или удачного доклада. Единственная цель нашей команды состояла в том, чтобы следовать объективным интересам этой пациентки и ради всех тех, у кого нет возможности высказаться, ради самой незащищенной части населения; этот небольшой эпизод много значил и для меня, и для тех, кто поддерживал меня, стоя рядом. Днем в больнице шумно, все находится в постоянном движении и все наполнено жизнью, несмотря на ее очевидный подтекст. Ночью обстановка совершенно меняется. Становится тише и темнее. Тьма не просто пронизывает стены и этажи, она также проникает и в души обитателей. Медицинский персонал, работающий в ночные смены, — это совершенно особый тип людей. Есть много медсестер, которые работают практически только по ночам; для них очень характерно стремление к самостоятельности. В ночную смену в больнице, наверное, в десять раз меньше врачей, чем днем, — и те немногие врачи, которые работают по ночам, обычно находятся на самых нижних ступенях иерархии. Я бы слукавил, если бы сказал, что темнота на меня не действует. В одну из таких ночей, когда я вел около шестидесяти больных, медсестра сообщила мне по пейджеру, что скончалась одна из пациенток, которая состояла в списке ожидания на пересадку костного мозга. Это не было неожиданностью: пожилая женщина уже много лет боролась с лимфомой, и ее семья в конце концов сочла, что это больше не имеет смысла, решив пойти по «пути комфорта» и отказаться от искусственного поддержания жизненных функций. Интерны, предвидя такое развитие событий, на всякий случай уже даже заполнили за меня свидетельство о смерти. Когда я зашел в палату, там было совершенно темно, пока я не включил пару темно-желтых лампочек у изголовья кровати. При свете стало видно очень худое лицо, на которое отбрасывали тень надбровные дуги. Пациентка была такой же бледной, как и простыни, которыми она была накрыта, а ее щеки были настолько впалыми, что я даже задумался, не соприкасаются ли они у нее во рту. Для меня было странно, что я в первый раз увидел эту женщину практически сразу после смерти. После того как я констатировал смерть, мне пришлось сделать звонок, который должен был стать для кого-то худшим в жизни. Я нашел телефонный номер ее мужа и набрал его. По голосу мужчина как будто запыхался — я понимал, что, когда он увидел номер больницы, он уже подготовил себя к худшему. Я представился и сообщил ему, что его жена умерла. За моей репликой последовало молчание. Молчание прервалось словами, которые я меньше всего рассчитывал услышать: «Спасибо, доктор. Спасибо, что сообщили мне об этом». Я был смущен. Я не сказал ничего, кроме того, что она умерла, не испытывая боли. Я вернулся к заполнению документов, отправке электронных писем врачам пациентки и размышлениям о том, требуется ли передать это дело судебно-медицинскому эксперту. Пока я занимался всем этим, приехали муж и сын пациентки. Они оба были в пижамах и выглядели так, будто только выпрыгнули из кровати и увидели, что на них стремительно едет грузовик. Медсестры провели их в палату, в которой уже было прибрано. Я зашел вслед за ними, положил руку на плечо старшему из мужчин и сказал: «Мне очень жаль». Тот начал плакать и ответил: «Мне тоже». Медсестра, которая знала семью гораздо лучше меня, сжала его руку и потянулась за ближайшей упаковкой бумажных платков. Она достала свой телефон и показала мужу пациентки сделанную всего неделю назад фотографию его покойной жены, где она лежала со своим пуделем на коленях. Команде трансплантологов, вопреки бесчисленным логистическим трудностям, удалось организовать визит ее собаки в больницу. «Она так долго боролась, но после этого, думаю, решила, что с нее довольно», — сказал мне ее муж. Пока я искал, что ответить, зазвонил мой пейджер, и мне пришлось заняться другой ситуацией. Я больше никогда не видел ни эту семью, ни покойную. Вскоре медсестры организовали перевод тела в морг, дезинфицировали палату и подготовили ее для следующего больного. Когда утром я сообщил членам команды о смерти пациентки, один из интернов тяжело вздохнул, но у него не было времени особенно грустить, поскольку других пациентов хватало. По сравнению с тем, до какой степени мы одержимы предупреждением, предотвращением, отсрочкой и смягчением смерти, медицина на самом деле не имеет какого-либо представления о том, что можно сделать для семьи пациента после того, как тот умер. Дело в том, что врачи не несут никакой юридической ответственности за опекунов и членов семьи. В случае мирной смерти это может не иметь такого значения, как в случае смерти тяжелой или сопряженной с травмами. В конечном итоге ситуация часто выглядит так, будто членов семьи выбросило на берег после самого сильного в их жизни шторма. Исторически, когда конец был уже близок и предстоящее зрелище должно было быть не из приятных, вокруг кровати больного задергивались шторы, двери в палату закрывались, а семью просили подождать снаружи, пока врачи и медсестры занимались своим делом. Для пациента, который захотел получить все возможные процедуры, уход из жизни обычно сопряжен с тем, что медсестра или врач совершают резкие надавливания на его грудную клетку основаниями ладоней, не сгибая руки в локтях. Безусловно, находящиеся в коме и умирающие люди едва ли чувствуют, что происходит на фоне бесчисленных введенных в их тело игл и надетых на их лица кислородных масок. Но излишне говорить, что это жестокая, болезненная, хаотичная смерть, от которой врачи на протяжении многих лет хотели оградить членов семьи в надежде, что она не оставит неизгладимого следа в их душах. До сих пор две трети врачей в Северной Америке и Европе считают, что семьям не следует присутствовать при попытках сердечно-легочной реанимации[493]. В целом два основных возражения против того, чтобы родственники находились у кровати больного во время этой процедуры, сводятся к боязни вмешательства со стороны членов семьи в ситуацию, которая и без того часто превращается в сумасшедший дом, и нежеланию их травмировать. За время моей ординатуры я повидал много такого, что повергло бы в шок любого, но мало какие эпизоды надолго оставались в моей памяти; с течением времени они вытеснялись другими, и так раз за разом. Однако ничто не запоминается так крепко, как сердечно-легочная реанимация. Несмотря на это, все больше специалистов начинают задумываться о том, чтобы предоставить родственникам больного места в первом ряду этого жуткого шоу. Исследование французских ученых, которое я уже упоминал, показало, что четверо из пяти родственников соглашались на предложение врачей стать свидетелями СЛР и что впоследствии они реже, чем отказавшиеся, страдали от тревожности или посттравматического стрессового расстройства, даже если пациенты в итоге выживали[494]. Это идет вразрез со стереотипами, которые восходят еще ко времени первых попыток проведения СЛР. Однако французское исследование едва ли закрывает дискуссию о том, получают ли члены семьи пользу от наблюдения за этой процедурой. Скорее, оно учит нас, что должно делаться после смерти любого пациента. Несмотря на красноречивую статистику по исходам (всего 3 % пациентов были живы через месяц после сердечно-легочной реанимации), все опрошенные члены семей имели дело с прошедшими специальное обучение врачами, действовавшими в соответствии с заранее разработанным протоколом, семьям объясняли детали, касающиеся сердечно-легочной реанимации, наконец, уже после проведения процедуры врачи обсуждали с ними увиденное[495]. Это в корне отличается от типичной практики, и лично для меня основным выводом из этого исследования стало следующее: недостаточно обучить медицинских работников, с какой частотой следует надавливать на чью-то грудину. Однако одновременно надо учитывать, что от врачей требуется вести все больше и больше пациентов и у них может не быть возможности работать с семьями умерших, если им в этом не будут помогать социальные работники или специальные консультанты. Чему в связи с СЛР учили меня? Первоначально нам рекомендовалось делать около 100 надавливаний в минуту, в ритме ударных из песни «Stayin’ Alive» («Оставаясь в живых») группы Bee Gees. Последующее исследование показало, что врачи в самом деле успешнее проводили сердечно-легочную реанимацию, когда прокручивали в голове этот диско-хит[496]. Поскольку меня приучили думать об этой песне, я до сих пор мысленно проговариваю ее текст, когда массирую грудную клетку пациента в последние минуты его жизни. Недавние данные свидетельствуют, что СЛР лучше проводить в более быстром темпе[497] (около 125 надавливаний в минуту — это похоже на композиции «Enter Sandman» группы Metallica или «Welcome to the Jungle» группы Guns N’ Roses), но использование песни под названием «Оставаясь в живых» в качестве саундтрека к процедуре, выживаемость при которой составляет всего 3 %, кажется слишком ироничным, чтобы отказаться от этой традиции. Хотя в медицинской школе я получил четко структурированную информацию о том, как проводить реанимацию и что делать в случае успеха, я не помню ни одного занятия, где нас бы обучали, что делать, когда СЛР не помогает. В итоге мне остается полагаться только на собственную интуицию. Я был интерном в кардиологическом отделении, когда к нам привезли пациента после катетеризации сердца. Кардиолог, сопровождавший больного, сообщил ожидающей семье, что процедура прошла крайне успешно: сердце, которое не наполнялось кровью на протяжении нескольких часов, пока пациент корчился от боли, теперь полноценно снабжалось кислородом. Голос врача звучал так успокаивающе, что я не мог и представить, что именно этот момент войдет в мою галерею ужасов. Семья в приподнятом настроении беседовала в палате с пациентом, когда его кровяное давление вдруг начало резко падать. Я понял, что сейчас последует синий код, и спросил жену пациента, хочет ли она остаться или выйти. Она решила остаться, а остальные члены семьи перешли в другое помещение. Как раз перед последним ударом сердца один из кардиологов обнаружил, что в результате сердечного приступа в миокарде пациента образовалась пробоина. Я, как всегда, оказался тем парнем, который делает массаж сердца, но в этот раз поймал на себе взгляд жены пациента, которая стояла в палате в окружении персонала. В моей голове вспышками проносилось то, как всего несколько минут назад мы все поздравляли пациента и его семью с успешным завершением операции. Спустя короткий промежуток времени, который показался мне вечностью, все было кончено. Одновременно кончились и мои знания, которых хватало для такой ситуации, но не для ее последствий. Я отодвинул стеклянную дверь и вышел из палаты в тот момент, когда медсестры накрывали пациента белой простыней. Я шел к его вдове, не находя в себе смелости посмотреть ей в глаза. Я начал мямлить, что нам не удалось спасти ее мужа, однако она не дала мне закончить: «Вы сделали все, что было в ваших силах». Мне было больше нечего ей сказать. Мой конечный мозг работал в режиме белого шума, и поэтому я сделал то, что велел мне мозговой ствол. Я обнял ее и заплакал. Когда смерть желанна Наша встреча продолжалась уже несколько часов, когда Рафаэль начал читать вслух эту статью. Нам всем раздали ксерокопии одностраничного эссе из номера The Journal of the American Medical Association (JAMA) за 1988 год. Поэт и врач Рафаэль Кампо пригласил меня и нескольких других ординаторов к себе домой, чтобы провести семинар по навыкам литературного письма. Мы хотели научиться писать сильные, проникновенные тексты, и Рафаэль выбрал текст, который он считал особенно убедительным. Самым интригующим и необычным в эссе под названием «Все кончилось, Дебби» (It’s Over, Debbie) нам казалось то, что имя автора было «сохранено в тайне по его просьбе»[498]. Однако это было до того, как мы узнали финал этой истории. Эссе начиналось так же, как и многие другие истории из жизни, которые регулярно публикуются врачами в медицинских журналах: посреди ночи страдающий от хронического недосыпания ординатор получает сообщение на пейджер. Автор, осваивающий специальность гинеколога, узнает во время ночной смены, что одной из пациенток «трудно успокоиться». Решив проверить, что происходит, он, вопреки своим ожиданиям, видит не пожилую женщину, а девушку двадцати лет по имени Дебби. Молодая пациентка страдает от терминального рака яичников, который сопровождается «неослабевающей рвотой» и «затрудненным дыханием». Темноволосая медсестра стоит рядом, держа ее за руку и успокаивая до прихода дежурного врача. «„Ох, — подумал я, — как это грустно“», — пишет автор. Затем он переходит к описанию сцен, которые любой врач онкологического отделения видел бесчисленное множество раз: «Казалось, палата была наполнена отчаянным усилием пациентки выжить… Это была сцена казни, жесткого издевательства над ее юностью и нереализованными возможностями». Однако от того, что случилось дальше, мурашки побежали у меня по всей спине и ниже, до самых пальцев ног. «Ее единственными обращенными ко мне словами были: „Давайте покончим с этим“». Автор возвращается на сестринский пост, в его голове роятся разные мысли. «Я не мог дать ей здоровье, но мог дать ей покой», — пишет он. Затем он набирает в шприц 20 миллиграммов морфина, возвращается в палату пациентки и делает ей укол в вену. «Ровно через четыре минуты, как по часам, ее дыхание начало замедляться, стало прерывистым и затем прекратилось», — пишет автор. Статья была короткой — чуть больше пяти сотен слов. Рафаэлю было явно непросто ее читать, однако ничто не могло сравниться с ее последними тремя словами: «Все кончилось, Дебби». Мало что в жизни опустошало меня так, как эти три слова. Позже я узнал, что был далеко не единственным, кого эта статья потрясла до глубины души. Она вызвала бурную дискуссию на страницах JAMA. В ответ на нее редакция получила больше писем, чем после любой другой статьи, напечатанной в журнале за всю его более чем вековую историю[499]. В подавляющем своем большинстве врачи выступали против этой статьи и того, что она предположительно предлагала. Один из опубликованных в JAMA комментариев был, пожалуй, самым резким: Публикуя это сообщение, редактор журнала сознательно предает огласке преступление и при этом покрывает преступника. Он преднамеренно сообщает о грубейшем нарушении медицинской этики и при этом защищает виновного от контроля и оценки со стороны коллег, по всей видимости позволяя ему продолжать свою деятельность без угрозы обличения и возражения, даже со стороны лечащего врача пациентки, которую он втайне прикончил… В приличном обществе недопустимо осознанно разжигать споры по поводу таких возмутительных практик, как рабство, кровосмешение или, как в этом случае, убийство… Сама суть медицины ставится тут под сомнение[500]. Дискуссия не осталась только на последних страницах JAMA. Эд Коч, вспыльчивый мэр Нью-Йорка, назвал статью «явкой с повинной». Он потребовал, чтобы генеральный прокурор США Эдвин Миз обязал журнал предоставить всю информацию, относящуюся к этой публикации[501]: «Защита источников информации не распространяется на этот случай. Мы имеем дело с признавшимся в убийстве преступником». Генеральный прокурор штата Иллинойс Ричард Дейли взял быка за рога и выдал издающей журнал Американской медицинской ассоциации, штаб-квартира которой расположена в Чикаго, предписание обнародовать все документы, связанные со статьей, включая имя автора. Большое жюри присяжных округа Кук согласилось с необходимостью передать все документы органам штата для проведения дальнейшего расследования[502]. Вокруг статьи возник целый вихрь теорий заговора: многие вовсе не верили в рассказанную там историю. Эксперты-криминалисты высказывали сомнения, что 20 миллиграммов морфина на самом деле могут привести к смерти, тем более в течение упомянутых в статье четырех минут[503]. Практикующие врачи считали весь сюжет неправдоподобным. Кто-то сомневался, что какой бы то ни было врач мог принять такое решение в отношении пациента, которого недостаточно хорошо знал[504]. Джордж Лундберг, на тот момент являвшийся главным редактором JAMA и опубликовавший эту статью вопреки возражениям некоторых своих сотрудников, оказался под перекрестным огнем[505]. Некоторые даже твердили, что историю про Дебби сочинила жена Лундберга, профессор-филолог[506]. Когда скандал разгорелся, на Американскую медицинскую ассоциацию со всех сторон посыпались призывы разоблачить автора и отозвать статью. Тем не менее этот текст вызвал и вторую волну откликов, которые исходили от тех, кто, возможно, был заинтересован в исходе дискуссии больше всех остальных, — от пациентов и широкой публики. Молодая женщина, чья мать недавно умерла от рака легких, писала: Я убеждена, что, если такой пациент желает окончить свою жизнь путем введения морфина или любого другого препарата, который избавит его от боли, этот пациент должен иметь такую возможность. Ни у кого не должно быть права заставлять его страдать[507]. Другие сообщали, что они «рукоплещут врачу, который придал больше значения боли пациентки, чем жестоким, устаревшим нормам законодательства и профессиональной этики». Пациент по имени Алекс Харди, у которого был диагностирован метастазирующий рак в последней стадии, прислал самый проникновенный отклик: Мне пришлось пройти путь, полный уклончивых ответов, двусмысленностей и морального лицемерия. Почти ни один врач не хочет смотреть в лицо факту, что один из его пациентов вот-вот умрет. Многие не готовы даже обсуждать смерть. Часто врачи заявляют, что они не могут «строить из себя Бога», отключая искусственное жизнеобеспечение. Но разве они не «строят из себя Бога», когда подключают пациента к нему? Я боюсь лишь того, что какой-нибудь бестолковый врач постарается сохранить мне жизнь вопреки моей воле. Жизнь — это не просто подключение к аппарату или прием огромных доз лекарств. Человек должен иметь возможность мыслить, действовать и участвовать (пусть и в незначительной мере) в каждодневной череде событий[508]. Алекс Харди умер меньше чем через месяц после отправки этого письма. То, о чем писал автор «Все кончилось, Дебби», имеет много названий — от самоубийства при содействии врача, эвтаназии и убийства из милосердия до предумышленного убийства. Во многих отношениях эта статья смогла в предельно четкой форме сформулировать одну из наиболее горячо обсуждаемых проблем современной культуры. История эвтаназии и самоубийства при содействии врача изобилует такими неуравновешенными личностями, как чикагский хирург Гарри Хайзелден. Будучи пламенным защитником эвтаназии и евгеники, в начале XX века он привлек к себе внимание всей страны, убедив родителей Джона Боллинджера, который болел сифилисом с рождения, позволить младенцу умереть. Хотя Чикагское медицинское общество грозило ему лишением врачебной лицензии, суд присяжных его оправдал, так что он мог и дальше позволять умирать больным детям. Однако, как и любой другой уважающий себя проповедник евгеники, Хайзелден на этом не остановился: он создал шедевр всей своей жизни — фильм «Черный аист» (The Black Stork, 1917). Отчасти автобиографический сюжет рассказывает о праведном хирурге (Хайзелден играет самого себя), который борется за избавление мира от менее достойных его обитателей. Одна из сцен черно-белого фильма с зернистым изображением начинается с того, что камера направлена на темноволосую, бледную женщину со смазанной тушью вокруг глаз, которая неожиданно просыпается и видит сидящую рядом медсестру, поглаживающую ее волосы. Постепенно женщина осознает, что произошло: она только что родила ребенка, который лежит, наполовину прикрытый одеялом, на другом конце комнаты. Рядом с ребенком стоит высокий мужчина в темном костюме и с зачесанными назад черными как смоль волосами. Это сам Хайзелден, который трогает ребенка своими массивными руками. Он не произносит ни слова, но с такими руками этого и не требуется. Пока он трогает младенца, единственным видимым дефектом которого является истощение, он чередует ласковые и заботливые движения, которыми врачи обычно касаются новорожденных, с более грубой хваткой: то поворачивает голову ребенка из стороны в сторону, как будто это тряпичная кукла, то осматривает его, подобно куску мяса. Когда медсестра предлагает накрыть новорожденного, он укоряет ее, и на экране появляется интертитр: «Бывают случаи, когда сохранить жизнь — большее преступление, чем оборвать ее». Действия Хайзелдена привлекли к его идеям внимание всей страны, и, хотя власти не одобряли его подходы, ему не мешали продолжать их использовать[509]. Когда Чикагское медицинское общество проголосовало за его исключение из своих рядов, это было скорее связано с его склонностью к саморекламе, чем с этичностью его действий[510]. Под другими названиями (например, «Стоит ли вам жениться?») его фильм демонстрировался конгрессменам различных штатов. Он сохранялся в прокате до 1940-х, много лет после смерти самого Хайзелдена в 1919 году. Термины «эвтаназия» и «самоубийство при содействии врача» иногда используются как взаимозаменяемые, однако между ними есть существенное различие: эвтаназия подразумевает непосредственное участие врача в совершении действия, ведущего к преждевременной смерти пациента, тогда как во втором случае врач только предоставляет пациенту необходимые средства, обычно в виде смертельной дозы седативного препарата, чтобы тот самостоятельно сделал все необходимое. Из двух этих явлений эвтаназия имеет гораздо более долгую историю; самоубийство при содействии врача появилось не так давно и подчеркивает автономию воли пациента. Предшественник эвтаназии — самоубийство — известно с глубокой древности, хотя обычно, особенно в западной традиции, оно считалось греховным и презренным поступком. В некоторых культурах суицид не только допускался, но иногда и поощрялся. Возьмем, к примеру, древний индуистский обычай сати, который зародился в эпоху ведийской цивилизации, между 1500-м и 500 годом до н. э. Он заключается в том, что вдова сжигает себя на погребальном костре рядом с телом мужа[511]. Такая практика была запрещена британцами, когда они установили свою колониальную власть в Индии, однако даже в конце XIX века этот запрет вызывал огромное недовольство местных жителей. До сих пор, несмотря на все запреты, некоторые женщины добровольно идут на самосожжение на похоронах мужа[512]. В западной традиции мы определяем отношение к самоубийству через соответствующие фрагменты древних иудейских текстов. Анализ всех ветхозаветных смертей, которые могут восприниматься как вызванные собственными действиями, показывает, что они изображались двумя способами — героизм Самсона против позора Саула и прочих. Когда обладавший нечеловеческой силой Самсон обрушил колонны филистимского храма, где шел суд над ним, он сделал это, зная, что, хотя он сам и погибнет, это единственный способ победить филистимлян, — и его смерть представлена как невероятно героическая[513]. Однако чаще всего самоубийство изображалось как действие, совершаемое обесчещенным и падшим человеком: многие жестокие цари Израиля, такие как Саул, Зимри и Авимелех, наложили на себя руки[514]. Несмотря на эти описания, в Ветхом Завете не сформулировано никакого конкретного суждения о моральной допустимости самоубийства. Общество Древней Греции стало первым, где эвтаназия и самоубийство при содействии врача получили широкое распространение. Хотя древние греки ценили здоровье выше всех других добродетелей, они не считали обязанностью врача сохранять жизнь любой ценой, если только этого не желал сам пациент. По мнению жившего в V веке до н. э. царя Спарты Павсания, лучшим врачом был тот, кто быстро хоронит пациента, не позволяя ему задержаться на свете сверх необходимого. Описывая преобладающее тогда отношение к неизлечимо больным[515], Авл Корнелий Цельс, римский ученый I века н. э., писал в своем основополагающем трактате «О медицине»: «Cвойство рассудительного человека, во-первых, не касаться того, кого нельзя спасти, и не брать на себя ответственность в том, что убил того, кого погубил его собственный жребий»{4}.