Тем не менее религия является лишь одним из проявлений более широкого, хотя и трудноопределимого феномена духовности. В то время как религия может быть относительно точно определена как «организованная система верований, богослужений, религиозных ритуалов и отношений с высшим существом», определение духовности сформулировать куда сложнее[296]. Эта сложность считается одной из причин, по которой духовность остается малоизученным явлением. Одна группа исследователей задействовала в поиске определения духовности усовершенствованную версию научного краудсорсинга: они просмотрели около тысячи статей по этой теме и суммировали позиции разных авторов, которые давали свои версии такого определения[297]. Таким образом они выделили основные характеристики духовности, определив ее как «сознательный процесс, характеризуемый трансцендентным поиском в двух направлениях — либо глубоко внутрь себя, либо за пределы себя». Хотя подавляющее большинство из нас выражают свою духовность посредством организованной религии, все большее число людей считают себя духовными, но не религиозными[298]. Как религия, так и духовность оказывают огромное влияние на опыт встречи со смертью, а также на решения, принимаемые пациентами в конце жизни. На пороге смерти религия и духовность могут стать для пациента единственным источником утешения[299]. Пациенты стремятся к смыслу даже чаще, чем к физическому комфорту. Они спрашивают: «Почему я страдаю?» — и медицина обычно не способна дать какого-либо четкого ответа. Таким образом, пациенты зачастую обращаются за утешением к религии и духовности, причем зависимость от религиозных стратегий преодоления возрастает по мере того, как состояние пациента ухудшается, а варианты лечения постепенно отпадают[300]. Имеющиеся данные свидетельствуют, что духовность может идти больным на пользу. Один анализ данных сразу нескольких исследований показал небольшую тенденцию к снижению вероятности развития депрессии при росте религиозности[301]. Однако особенно интересно то, что внешне религиозные люди, то есть те, кто придерживается религиозных взглядов ради социальных выгод, связанных с принадлежностью к конфессии, а не по причине искренней веры, а также те, кто находится в сложных отношениях с религией, демонстрируют более высокую вероятность развития депрессии. Другое исследование, опубликованное в журнале The Lancet, свидетельствует, что духовное благополучие становится для пациентов в конце жизни наилучшей защитой от ощущения безнадежности, мыслей о самоубийстве и желания ускорить смерть[302]. Легко понять, почему религиозные взгляды или вера в вездесущее и всемогущее божество способны дать утешение тому, кто скован страхом. На вопрос одного журналиста, являются ли его страдания из-за рака проявлением воли Божьей, пожилой пациент по имени Джек ответил: «Да, вообще все страдания от Бога, и мне лишь надо с радостью это принять»[303]. Веря в существование своего ангела-хранителя, помогающего его лечению, Джек мечтал, что он попадет на небеса и увидит себя исцеленным от болезни. Религиозные убеждения также дают пациентам ощущение, что они никогда не остаются одни, что Бог всегда рядом. Женщина с раком молочной железы описывала свое чувство, будто Бог прошел с ней весь путь болезни[304]. Однако, пожалуй, наиболее значимым механизмом, с помощью которого религия дает пациентам утешение и помогает им пережить болезнь, является включение всей их жизни, а также бед, с которыми они сталкиваются, в более широкий контекст. Когда пациенты спрашивают: «В чем был смысл моей жизни?» или «Что будет после моей смерти?», врачи редко могут сказать что-то стоящее[305]. Религиозные пациенты обращаются к Богу, чтобы понять смысл своих страданий, тогда как склонные к духовности полагаются на искусство, науку и самоанализ в поисках ответов на некоторые из самых сложных жизненных вопросов. Хотя на принимаемые пациентом решения оказывают влияние возраст, пол, диагноз, расовая принадлежность и социоэкономические показатели, религиозность определяет характер таких решений независимо от всех этих факторов. Несмотря на то что религия и духовность, безусловно, помогают людям лучше справляться с неизлечимыми болезнями, во многих случаях они направляют их на более трудный и жестокий путь. Исследования неизменно показывают, что более религиозные люди склонны желать более интенсивных мер и более инвазивных процедур. В конце жизни они проводят больше времени в отделении интенсивной терапии и реже принимают решение отменить лечение или не прибегать к нему[306]. Когда в различных медицинских центрах нескольких американских штатов проводилось исследование неизлечимо больных пациентов, было обнаружено, что более религиозные из них с большей вероятностью оказывались подключенными к аппарату искусственной вентиляции легких[307]. Кроме того, они чаще требовали «героических усилий» врачей в конце жизни и реже оформляли отказ от проведения реанимации, назначали представителя в области медицинского ухода и составляли завещание о жизни. Более религиозные пациенты в этом исследовании чаще оказывались афроамериканцами или испаноязычными американцами, были менее образованными, реже имели медицинскую страховку и реже состояли в браке, но даже после учета всех этих факторов религиозные стратегии преодоления все равно ассоциировались с предпочтением более агрессивной тактики лечения. Хотя эти данные свидетельствуют, что более религиозные люди хотят перед смертью более интенсивного лечения, вопрос о том, приносят ли такие меры пользу, остается открытым. Поскольку нам известно, что глубоко верующие люди не живут дольше атеистов, вполне вероятно, что дополнительная медицинская помощь, которую они требуют и, соответственно, получают, бесполезна, а возможно, и вредна[308]. Почему же религиозные люди хотят применения более интенсивных мер в конце жизни? Это звучит нелогично, поскольку можно предположить, что набожный человек скорее захочет оказаться ближе к своему создателю, чем тот, кто не верит в Бога[309]. Отчасти это можно объяснить другими социоэкономическими факторами вроде уровня доходов и образования, которые коррелируют с повышенной религиозностью[310] и связаны с желанием более интенсивного медицинского ухода перед смертью. Тем не менее религиозность играет и огромную самостоятельную роль. Религия придает особое значение святости жизни. В целом это позитивная особенность, которая позволяет религии действовать в интересах общества, однако бывают случаи, когда святость жизни приравнивается к продлению жизни любой ценой. Бóльшая часть верующих людей сохраняет надежду на чудесный оборот событий, даже когда шансы на это ничтожны. Одно исследование критически больных людей показало, что большинство религиозных пациентов и членов их семей верят, что излечение произойдет, даже когда врач признал бессилие медицины[311]. Хотя верующим больным очень важны советы и указания медиков, за вторым мнением они всегда обращаются к Богу. Один общенациональный опрос продемонстрировал, что, несмотря на первостепенную значимость мнения онкологов для пациентов, больных раком легких, и их опекунов, вторым по важности фактором, определяющим их решения, является вера в Бога. Пациенты с более низким уровнем образования придают своей вере еще больше значения. Вера в Бога оказалась даже важнее, чем способность конкретного метода лечения победить болезнь, хотя для врачей именно этот фактор является приоритетным[312]. Религия может влиять на определение хода лечения и в других отношениях. Однажды я дежурил в приемном покое, когда к нам поступил пациент, переведенный из другой больницы. Его руки были покрыты татуировками, кожа была золотистой как яичный желток, а глазные яблоки выглядели так, будто были вырезаны из янтаря. После многих лет злоупотребления алкоголем у него развился цирроз печени, и теперь он страдал от обильных кровотечений из желудка и пищевода. Его общий объем крови составлял меньше половины от минимально допустимого значения. В тот момент с ним не происходило ничего такого, чего мы не могли бы исправить. В больницы все чаще поступают пациенты с вызванной алкогольной зависимостью патологией печени, у которых происходят кровотечения из расширенных вен пищевода, и потому наши навыки ведения таких больных непрерывно совершенствуются. Единственным осложняющим дело фактором, и довольно серьезным, было то, что пациент оказался членом общины свидетелей Иеговы — христианской секты, которая считает переливание крови грехом, даже если это вопрос жизни и смерти. В прошлом я уже сталкивался с такими больными, и поэтому такая ситуация не стала для меня полной неожиданностью. Тем не менее этот человек был единственным родителем нескольких несовершеннолетних детей, и меня беспокоило их будущее в случае наихудшего исхода. Сам пациент, казалось, был совершенно спокоен. Его как будто не волновало, что поставлено на карту: он буднично предъявил документ, в котором говорилось, что в случае его смерти о детях позаботится его сестра. Эта форма была введена властями штата после того, как в разных странах мира из-за отказа от переливания крови умерло немало свидетелей Иеговы, иногда прямо во время родов[313]. Моего пациента перевели в отделение интенсивной терапии, где врачи могли лишь наблюдать за его состоянием и изобретать способы останавливать кровотечение, не прибегая к переливанию крови. В итоге он смог пережить этот эпизод, однако, учитывая, что состояние его печени вряд ли улучшится, ему предстояло пройти через подобное бесчисленное множество раз. Врачи очень часто оказываются в затруднительном положении при лечении глубоко верующих пациентов, однако о религии и духовности они говорят редко. Одно исследование, проведенное среди ординаторов, обсуждавших с пациентами их пожелания касательно реанимационных действий, показало, что лишь 10 % врачей затрагивали во время таких бесед вопросы религии или духовности[314]. Одной из веских причин, по которой врачам некомфортно говорить на темы, занимающие столь важное место в жизни их пациентов, является то, что больные происходят из разных слоев общества и принадлежат к разным конфессиям. Как это обычно и бывает, основные религии отчасти сходятся, а отчасти расходятся в ответах на некоторые из самых важных вопросов жизни и, конечно, смерти. США издавна привлекали со всего мира людей разных культур и, что важно, разных вероисповеданий. Я, как и абсолютное большинство моих коллег, имел дело с пациентами и семьями, принадлежавшими к бесчисленному множеству религиозных групп, в самые трудные моменты их жизни. Хотя мы не учитываем этот фактор в должной мере, между религиями действительно существуют различия, влияющие на медицинский уход в конце жизни. Традиционная христианская вера придает огромное значение концепции покаяния. Христианство не одобряет намеренное сокращение продолжительности жизни, и это было подчеркнуто Верховным судом США, когда он признал неконституционными самоубийства при содействии врачей. Тем не менее христианство «запрещает использование медицины ради всепоглощающего стремления к здоровью и отсрочке смерти»[315], как четко сформулировал в 1957 году папа Пий XII в своем обращении к Международному конгрессу анестезиологов[316]. Это утверждение опередило свое время и стало ориентиром как для врачей, так и для юристов, поскольку было попыткой решить проблемы, вызванные развитием медицинских технологий. В 1995 году разрешение ограничивать или прекращать оказание медицинской помощи при отсутствии надежды на выздоровление было вновь подтверждено папой Иоанном Павлом II[317]. Обращение Пия XII легло и в основу судебного решения по делу Карен Энн Куинлан, в тексте которого оно многократно цитировалось. Тем не менее из-за центральной роли покаяния христианское учение предостерегает от медикаментозного притупления сознания пациентов в конце жизни, что может «лишить их последней возможности исповедаться». Учитывая широкий спектр конфессий, называющих себя христианскими — от мормонов и унитариан до католиков, протестантов и православных, — между ними могут существовать важные различия, препятствующие использованию врачами одного стандартного подхода. Даже в рамках отдельных религиозных групп до сих пор не достигнут полный консенсус относительно всех аспектов медицинского ухода в конце жизни, включая допустимость эвтаназии. Скажем, унитарианство, отстаивая право личности на самоопределение, одобряет самоубийство при содействии врача. В заявлении унитарианских церквей, принятом в 1988 году, говорилось об их желании «поддерживать законодательные инициативы, которые обеспечили бы юридическую защиту права пациента на достойную смерть в соответствии с его личным выбором»[318]. На противоположном краю спектра находится православная церковь, которая запрещает любое снижение уровня медицинской помощи вне зависимости от ее эффективности, заявляя, что «всегда существует вероятность врачебной ошибки в оценке состояния больного, непредвиденного исхода болезни и даже чуда»[319]. Традиционное иудейское право, галаха, подчеркивает, что человеческое тело является собственностью Бога и что люди не должны делать ничего, что наносило бы вред их организму. Это отражено в неприятии самоубийства и эвтаназии в иудаизме. Тем не менее в некоторых крайне тяжелых ситуациях дозволяется пассивная эвтаназия либо путем отмены лечения, либо при использовании болеутоляющих препаратов, которые могут ускорить наступление смерти[320]. Хотя традиционно считалось, что дух — руах — пребывает в дыхании человека, иудейская доктрина уже учла современные определения смерти, включая смерть мозга, впервые введенную в гарвардских критериях[321]. В меньшей степени достигнут консенсус относительно того момента, когда допустим отказ от лечения. Споры идут вокруг термина «гозес», означающего умирающего человека, находящегося между жизнью и смертью. Одни источники определяют гозеса как кого-то, кто не способен глотать и предположительно умрет в течение четырех дней, а другие называют так человека с неизлечимыми травмами или заболеваниями[322]. Также существуют расхождения, касающиеся вопросов искусственного питания, осуществляемого через зонд или внутривенно[323]. Для иудея, как и для представителей всех других религий, похвально в полной мере заботиться о своем благополучии. Однако интересно мнение профессора этики и раввина Эллиота Дорффа: Автономия воли пациента играет в иудейских источниках меньшую роль, чем в американской светской этике; в иудейских источниках у врача гораздо больше самостоятельности в определении подходящего лечения… В вопросах обеспечения медицинского ухода врачи и пациенты являются в полной мере равными партнерами[324]. Хотя ортодоксальные и консервативные евреи во всем следуют букве иудейского права и часто советуются со своим раввином, представители реформистского течения в иудаизме склонны к принятию более самостоятельных решений. Ислам — самая быстрорастущая мировая религия — продолжает оставаться загадкой, особенно для американцев. Ислам воспринимает себя как продолжателя монотеистических религий, которые процветали на Ближнем Востоке, и является последней из великих религий, зародившихся в этом регионе[325]. Ключевое предписание ислама очевидно из самого его названия, которое буквально означает «подчинение». Люди были посланы в мир, чтобы доказать свою верность и послушание воле Бога, которая, согласно канонам, была передана им через пророков, включая Моисея, Ноя, Иисуса и, наконец, Мухаммеда. Современный исламский мир остается крайне набожным. Население семи из десяти наиболее религиозных стран планеты в большинстве своем состоит из мусульман[326]. Тем не менее мусульмане представляют собой очень неоднородную группу, а отсутствие единого религиозного лидера или центральных органов духовной власти способствует поддержанию высокой степени разнообразия. В вопросах, связанных с концом жизни, исламские священнослужители в значительной степени полагаются на мнение лечащих пациента врачей, что отражает патерналистский настрой, присущий большинству мусульманских стран. Возможно, это отчасти связано с тем, что значительная доля таких стран являются развивающимися. Чтобы заполнить вакуум, возникший из-за отсутствия единого центра принятия решений, Организация исламских государств создала ряд комиссий, которые, подобно другим основным религиям, одобрили большинство современных позиций в отношении ухода за больными в конце их жизни, в том числе запрет на эвтаназию и определение смерти мозга[327]. У мусульман, как и у представителей некоторых других религий, сложились непростые взаимоотношения с болью и страданием. Страдание в исламской традиции считается проверкой, частью испытания, составляющего суть земной жизни[328]. Мусульмане верят, что все происходит по воле Божьей, даже боль, и что Бог посылает человеку физическую боль и душевные страдания, чтобы оценить силу его убеждений[329]. Более того, в исламе существует мнение, что страдания являются частью пути верующего к самосовершенствованию и осознанию ценности близости к Божественному[330]. Некоторые мусульманские авторитеты утверждают, что «страдания в конце жизни могут быть способом очищения от совершенных грехов, чтобы к моменту встречи с Богом человек находился в подходящем состоянии»[331]. Многие мусульмане также верят, что те, кто испытывает страдания в этой жизни, будут избавлены от них в загробном мире. Эти верования составляют основу исламской теодицеи — доказательства доброты и справедливости Бога вопреки существованию в мире зла и боли. Хотя теодицея в определенной степени присутствует во всех основных монотеистических религиях, она особенно важна в исламской традиции. Тем не менее ислам позволяет введение умирающим пациентам обезболивающих препаратов, даже если это ускоряет наступление смерти, при условии, что последнее не является намерением врача[332]. Индуисты также не придерживаются по подобным вопросам единого мнения. В этой религии отрицается бесповоротность смерти, которая рассматривается скорее как переход — либо к другой жизни, либо на небеса, либо к растворению в Брахме, вездесущей и абсолютной реальности[333]. Поэтому в данном случае акцент делается на качестве смерти, которая может быть либо хорошей, либо плохой, без промежуточных вариантов. Хорошая смерть определяется как та, что случается либо дома, либо — в идеальной ситуации — на берегу реки Ганг. Хорошая смерть настигает человека, в полной мере выполнившего свои мирские обязанности; положительная карма ведет к реинкарнации в лучшем существе, тогда как отрицательная — реализуется в виде понижения статуса[334]. Смерть также считается хорошей, если она обходится без травм и телесных страданий. Поэтому пациенты-индуисты редко настаивают на продолжении реанимации или искусственном жизнеобеспечении — все это предрекает плохую смерть. Снижение уровня медицинского ухода или полный отказ от него являются общепринятыми практиками среди индуистов, особенно учитывая тот факт, что существуют индуистские секты, члены которой постятся до смерти. Однако эвтаназия, в особенности в случае сильной боли или неспособности переносить страдания, не одобряется[335]. Хотя врачу крайне полезно иметь общее представление о том, какова точка зрения той или иной религии на вопросы конца жизни, ситуацию усложняют многие дополнительные обстоятельства. Степень набожности конкретного пациента, а также его осведомленность о религиозной доктрине влияют на его ожидания в области смерти и умирания. Он может не воспринимать буквально метафизические аспекты своей религии, такие как существование загробной жизни, рая и ада[336]. Степень адаптации к чужой культуре также может влиять на то, в какой мере верующий следует правилам своей религии, отличающимся от преобладающих норм его новой родины[337]. Кроме того, не у всех верующих выстраиваются позитивные отношения с Богом: многие пациенты злятся на Бога, как будто они были несправедливо наказаны, или же чувствуют, что Бог их оставил. Такие негативные религиозные стратегии преодоления могут усиливать страдания и отчаяние неизлечимо больных[338]. Современная биоэтика остается чисто западной концепцией, разработанной в результате бурного развития медицинских технологий, хотя с тех пор она распространилась в культурах и традициях, которые все еще пытаются разобраться, что она означает. Так или иначе, важно, что врачи проводят судьбоносные беседы с людьми, о религиозных взглядах которых не имеют ни малейшего представления. Не стоит забывать, что в формулировании условий ухода пациента из жизни участвуют не только он сам и его близкие. Благодаря своей традиционной роли и опыту в таких вопросах врачи, безусловно, являются непременной стороной этого диалога. Во многих случаях именно врачи задают направление обсуждения, а в конечном счете именно они вынуждены делать выбор между жизнью и смертью. Нам все сложнее игнорировать тот факт, что религиозные и духовные взгляды людей, которые находятся у постели больного, оказывают не меньшее влияние на общий исход, чем взгляды того, кто лежит в этой постели. Несмотря на то что облик медицины полностью изменился, когда она из основанной на догадках кустарной деятельности превратилась в полноценную фабрику науки с полумиллионом исследовательских публикаций в год, медицинская практика все также остается своего рода искусством. Каждый день врач принимает сотни, если не тысячи, мельчайших решений, и еще несколько ключевых, не имея при этом абсолютно никаких данных, которыми он мог бы руководствоваться. Именно здесь медицинская подготовка выходит на первый план. Когда врачи обладают хотя бы какими-то данными, например, о необходимой частоте колоноскопических обследований или о том, кому следует принимать препараты, снижающие уровень холестерина, медицина может быть очень формализованной. Но в тех областях, где данные отсутствуют, врачи должны принимать самостоятельные решения, опираясь на опыт, полученный за годы обучения, и по-настоящему вдумчиво анализировать ситуацию в целом. Обучение врача, безусловно, формирует его навык принятия решений. Однако все чаще отмечается, что личность врача также оказывает огромное влияние на его действия в ответственной ситуации. Врач, менее расположенный к риску, скорее госпитализирует больного с болями в груди, у которого на самом деле нет сердечного приступа[339], и чаще назначает диагностические исследования[340]. Врач, более склонный к эмпатии, реже назначает лекарства или процедуры, но при этом оказывает гораздо более качественный уход[341]. Другие факторы, такие как опыт врача, его пол и рабочая нагрузка, также влияют на принятие медицинских решений[342]. Хотя все эти факторы, безусловно, не являются столь же важными, как те, что относятся непосредственно к пациенту, в конечном счете они также имеют значение. Вполне естественно предположить, что религиозная принадлежность врача также играет роль, особенно при принятии важных решений, касающихся жизни или смерти пациента. Так какова статистика вероисповедания американских врачей? В 2005 году были опубликованы результаты исследования, призванного ответить именно на этот вопрос[343]. Ученые отправили анкеты двум тысячам случайно выбранных врачей со всей территории США, две трети из которых прислали свои ответы. Оказалось, что доля религиозных врачей близка к доле религиозных американцев: 90 % врачей в сравнении с 87 % всего населения страны считают себя причастными к какой-либо религии. Помимо этого очевидного сходства, наблюдалось и много отличий: в сравнении с данными обо всех американцах среди врачей чаще встречались иудеи, индуисты и мусульмане. Кроме того, врачи гораздо чаще называли себя духовными, но не религиозными людьми, тогда как для широкой американской публики религия и духовность неразделимы и либо обе присутствуют в жизни, либо наоборот. Врачи также куда реже верят в Бога и в загробную жизнь и с большей вероятностью принимают решения «не полагаясь на Бога». В целом врачи, хотя на первый взгляд и схожи с рядовыми американцами в вопросах религиозной принадлежности, значительно отличаются в том, какую роль религия играет в их мышлении. Кроме того, врачи, принадлежащие к религиозным меньшинствам, гораздо реже, чем врачи-христиане, утверждают, что религия непосредственно влияет на остальные стороны их жизни. Эта доля может быть еще меньше, учитывая, что треть всех врачей (и половина врачей, окончивших иностранные медицинские школы) просто отказались участвовать в опросе. Тем не менее большинство врачей считают, что религия — это положительное явление, особенно для их пациентов. Трое из четырех врачей согласны, что религия помогает их пациентам справляться с ситуацией и создает у них позитивный настрой[344]. Однако более религиозным врачам свойственно отчасти особое мировоззрение: они в три раза чаще сообщают, что пациенты затрагивают вопросы религии или духовности, и в пять раз чаще приходят к мнению, что духовность оказывает серьезное влияние на здоровье. Кроме того, более религиозные врачи в три раза чаще считают, что уделяют слишком мало времени обсуждению духовных нужд своих пациентов[345]. Также они с большей вероятностью затрагивают подобные темы в разговорах с пациентами и кажутся им более расположенными к таким обсуждениям. Хотя лишь 6 % врачей полагают, что религия оказывает влияние на реальный исход лечения[346], множество исследований доказывает, что религиозная принадлежность врачей и степень их набожности важны при принятии решений, касающихся медицинских мер (или их отсутствия) в конце жизни пациента. Анализ данных о врачах из Израиля[347], США[348] и Европы[349] показал, что более религиозные врачи с большей вероятностью выступают против эвтаназии и прекращения лечения безнадежно больных пациентов. Похожая закономерность была выявлена и среди медсестер[350]. Одно европейское исследование свидетельствует, что пациенты тех врачей, которые не указали никакой религиозной принадлежности, живут после отмены поддерживающего жизнедеятельность лечения куда дольше, что позволяет предположить, что более религиозные врачи чаще откладывают принятие такого решения почти до момента смерти пациента[351]. Однако убеждения врачей являются гибкими и обычно соответствуют культурным нормам той страны, где они практикуют[352]. Например, тогда как в некоторых мусульманских странах понятие отказа от проведения реанимации вообще отсутствует и врачи чувствуют себя обязанными в любом случае продолжать попытки восстановить работу сердца[353], врачи-мусульмане, работающие в США, по всей видимости, разделяют взгляды на этот вопрос своих американских коллег[354]. Время от времени мои пациенты интересуются, откуда я. Люди хотят лучше узнать своих врачей. Иногда они сначала перебирают различные варианты у себя в голове, а потом решают проверить, угадали ли они. Смысл этого упражнения, однако, состоит в том, чтобы создать между нами контекст для очень серьезного разговора, которого они ожидают. Стоит им услышать слово «Пакистан», этот разговор может пойти по нескольким направлениям. Иногда они вспоминают второго знакомого им пакистанца и спрашивают, не знакомы ли мы (мы всегда оказываемся незнакомы). Изредка они удивляют меня глубокими знаниями о Пакистане, его истории и крупных городах. Бывает, что темой разговора становится политика, которую лучше не затрагивать, и тогда мне приходится искать веский повод удалиться из палаты. Судя по всему, как только люди узнают, что я из Пакистана, вопрос о моей религиозной принадлежности становится, по их мнению, лишь формальностью. Одна очень милая женщина, завидев меня в своей палате, улыбнулась и, сложив ладони, сказала: «Намасте». Я с улыбкой ответил: «Я из Пакистана, но все равно очень признателен вам за это приветствие». Она не смутилась и, как могла, произнесла: «Ас-саляму алейкум». Недавно я лечил пожилого афроамериканца, который боролся с одной инфекцией за другой. У него были очень серьезные проблемы: распространение инфекции в его брюшной полости ставило его жизнь под угрозу, и бороться с ним становилось все сложнее, особенно учитывая, что мужчина уже был смертельно болен. Вел он себя по-настоящему стоически: не произносил ни слова сверх необходимого и явно не был тем, кто вступает в длительные беседы. Его молчаливость отчасти была связана с заболеванием печени, из-за которого его мышление было почти всегда спутанным. Будучи в тупике и не зная, как объяснить ему тяжесть его положения, мы пригласили на встречу его семью. Жена нашего пациента оказалась живой и динамичной женщиной, мгновенно зарядившей энергией всю палату. Пациент сразу начал болтать, шутить и добродушно поддразнивать своего брата — он чувствовал себя как дома. Когда она прочитала табличку с именем у меня на груди, ее как будто озарило, и она быстро спросила: «Вы мусульманин?» Мне довольно непривычно отвечать на этот вопрос. Когда я рос в Пакистане, стране, которая, несмотря на свое этническое разнообразие, является, насколько это возможно, религиозно однородной, никто никогда не спрашивал меня, к какой религии я принадлежу. Там почти не было нужды иметь религиозную принадлежность, поскольку не возникала необходимость ее декларировать. Прежде чем я успел ответить, она вновь заговорила: «Он тоже». На глобальном уровне религия часто используется, чтобы сеять раздоры между народами, проводя границы на местности и на картах, однако врачам она полезна как балласт, который спускает их с небес на землю и делает более человечными в глазах пациентов. У нас — врачей — всегда с избытком инаковости, так что все, что помогает больному почувствовать, что доктор является еще и человеком, представляет большую ценность. Вопрос о том, как лучше всего подводить медицинское обсуждение к теме религии и духовности, остается спорным. Во многих обществах и культурах врачи регулярно используют религиозные аргументы и не чувствуют необходимости с кем-либо советоваться по поводу своих решений, но возможно ли такое в многонациональной и многоконфессиональной стране вроде сегодняшней Америки? Для большинства людей не существует четкой грани, где заканчивается их религиозная или духовная жизнь и начинается все остальное. Когда они заболевают, эта грань становится еще более размытой, а по мере ухудшения их состояния и приближения смерти желание рассуждать о жизни и мире во все более абстрактных терминах нарастает. В то время как среди всех пациентов лишь около трети предпочитают, чтобы лечащие врачи интересовались их верой, в случае тяжело больных пациентов стационаров эта доля возрастает до 70 %[355]. Почему же тогда так мало врачей сами начинают разговор о духовных убеждениях своих подопечных?[356] Если вы пока плохо знакомы с врачами, главное, что вам стоит о них знать, — это что они невероятно занятые люди. Врачи быстро говорят, быстро ходят, быстро едят и быстро думают. Если спросить их, почему они не обсуждают с пациентами их духовную жизнь, в ответе очень часто будет упомянута нехватка времени. Хотя большинство пациентов хотят, чтобы врач обсуждал с ними медицинские проблемы, некоторые их них, в частности пациенты афроамериканского происхождения, предпочтут поговорить на духовные темы, даже если это отнимет время, которое в ином случае было бы потрачено на обсуждение их здоровья[357]. Кроме того, врачи не хотят навязывать пациентам свои религиозные убеждения и опасаются обнажить мировоззренческие разногласия, которые могут оказать негативное влияние на отношения врача и больного[358]. В дополнение ко всему врачи могут не иметь необходимой для ведения подобных разговоров подготовки[359]. Безусловно, это серьезная проблема. В самом начале моей ординатуры во время ночного дежурства в отделении интенсивной терапии мне сообщили о поступлении пациента с сильным кровотечением из пищевода. Раньше он не наблюдался в нашей больнице, поэтому я не имел никакого представления о его истории болезни. В его горло были вставлены две большие трубки, из которых, заполняя контейнер за контейнером, лилась кровь. Время было за полночь. Мы запустили «протокол массивного переливания крови», отчаянно пытаясь не отстать от его кровопотерь. В ходе одного из наиболее впечатляющих медицинских мероприятий, свидетелем которых я когда-либо был, команда медсестер в течение нескольких часов перелила пациенту около 60 литров крови и ее компонентов — вся эта операция по спасению его жизни поражала своей театральной красотой и чудовищной эффективностью. Когда приехавшие в больницу близкие пациента принесли некоторые из его выписок, я начал осознавать, что имею дело с молодым человеком, у которого из-за многолетнего злоупотребления алкоголем развился цирроз печени, а злокачественная опухоль уже распространилась в мозг. В недавнем эпикризе специалиста по паллиативной помощи указывалось, что пациенту осталось жить меньше месяца. Эта информация изменила всю картину происходящего: вместо того чтобы бороться за спасение человека, которому, вероятно, предстоит долгая жизнь, теперь мы вели неравный бой, стараясь отсрочить неизбежное для того, кто уже неизлечимо болен. Пока я выяснял у хирургов и радиологов, осталась ли еще какая-то возможность помочь этому пациенту, я осознал, что никто так и не поговорил с его семьей. Пройдя по коридору от отделения интенсивной терапии до комнаты ожидания, я увидел там около десятка членов его семьи всех возрастов. Я даже не успел представиться, как его мать тихо спросила: — Он умирает? — Да. Я объяснил им ситуацию, и, поняв, что медицина мало что может тут сделать, они согласились — настало время позволить ему умереть. Я огляделся вокруг: пожилые родственники внимательно слушали, некоторые — утирая слезы, а под ногами, разумеется, бегали дети. После окончания разговора я вернулся в отделение и сообщил медсестрам о встрече с семьей, а потом попросил их начать уборку в палате, поскольку мать пациента хочет попрощаться с сыном. Но тут одна из более опытных медсестер спросила, не хотят ли близкие позвать священника. Я прошел обратно по коридору и задал им этот вопрос. Явно почувствовав облегчение, они ответили утвердительно. Вернувшись, я понял, что забыл узнать их конфессиональную принадлежность. После очередного прохода по коридору, связывавшему хаос, царивший в самом отделении, с мрачной обстановкой зоны ожидания, я отправил сообщение католическому падре, который пришел почти сразу, примерно на рассвете. Он торжественно и печально стоял рядом с койкой пациента, когда мать зашла в последний раз повидать своего сына. Спустя час тот умер. Подобные меры, касающиеся духовной жизни, важны не только в смертный час, но и на пути к нему. Одно исследование, в рамках которого за 343 больными раком осуществлялось длительное наблюдение до самого момента их смерти, показало, что у тех из них, кому предоставлялась духовная помощь, качество жизни было выше; в отличие от пациентов, кому такая помощь не оказывалась, они с большей вероятностью оканчивали свои дни в хосписе и реже получали перед смертью интенсивное или излишнее лечение. Этот эффект был в пять раз сильнее выражен у тех пациентов, которые в наибольшей мере опирались в борьбе с болезнью на религию, однако он фиксировался и у менее набожных больных[360]. Кроме того, он не зависел от того, предоставлялась ли духовная помощь врачом или священником. Такие меры, видимо, еще более важны для тех пациентов, кто в большой степени полагается в жизни на поддержку религиозной общины. Дальнейший анализ историй болезни участников описанного выше исследования показал, что те из них, кто сообщал о значительной роли религиозной общины в своей жизни, чаще умирали в отделении интенсивной терапии; к ним с большей вероятностью применялись агрессивные меры, а качество их жизни перед смертью было ниже. Эти пациенты также чаще принадлежали к этническим меньшинствам, у которых меньше шансов окончить среднюю школу или иметь медицинскую страховку, однако даже при введении поправок на эти социоэкономические факторы разница в предсмертном опыте сохранялась. Тем не менее, когда медицинские работники оказывали пациентам духовную помощь, тенденция менялась на обратную и активные прихожане умирали более комфортной смертью, чем обычные больные[361]. Этот парадокс показывает тот зазор, который существует между религиозной культурой вне медицинского контекста и внутри него. Религиозные общины часто напирают на образы надежды и борьбы с болезнью. Таким образом, пациенты, получающие большую поддержку от общины, изначально лучше осведомлены о неизлечимости своего состояния, но качество их жизни выше. Тем не менее, по мере прогрессирования болезни, те идеи, которые ранее придавали им сил, становятся несовместимыми с медицинской реальностью, приводя к снижению качества жизни в конце пути. Предоставляя духовную помощь, врачи и прочий медицинский персонал могут способствовать сужению этого зазора, приводя внутренний настрой пациента в соответствие с состоянием его здоровья. Это является весомым аргументом в пользу тех врачей, которые активно заботятся о наличии у больного духовных сил справиться с ситуацией, независимо от того, работают ли они над этим самостоятельно или привлекают священников. При обсуждении духовности с пациентом самым сложным для врача является первый шаг. Составление истории болезни — это одна из наиболее чтимых медицинских традиций. Практически с первого дня в медицинской школе студентов учат быть сыщиками, выясняющими все детали, которые могут прояснить причину возникновения кашля, температуры или боли. Лазили ли вы в пещеры? Подогревали ли жареный рис? Чернеет ли со временем ваша моча? Ответы на эти вопросы активируют конкретные нейронные связи в мозгу любого, кто учился в медицинской школе. Ординаторов учат получать от пациентов конфиденциальную информацию, например опрашивать жертву изнасилования. Но лично мне, кажется, ни слова не говорили про то, как составить духовную историю пациента. Одним из способов начать эту работу может стать простой вопрос: «Считаете ли вы себя духовным или религиозным человеком?» Он является достаточно открытым и непредвзятым, чтобы его можно было рекомендовать как безопасный подход к часто опасной теме[362]. Обычно такого первого шага достаточно, чтобы пациент предоставил всю ту информацию, которой он желал бы поделиться. Больные редко скрывают, какое значение имеют для них их убеждения и как они влияют на получение ими медицинской помощи. А завершить такой разговор всегда можно так: «Каким образом стоит учитывать все это в вашем лечении?» Другая дилемма, с которой сталкиваются врачи, ведущие такие разговоры, — это предложение присоединиться к общей молитве[363]. Врачи, с которыми я обсуждал эту ситуацию, выработали целый ряд возможных реакций. Некоторые с энтузиазмом принимают традиции и обычаи пациентов и их семей, даже если они не соответствуют их собственным. Другие ведут себя более осторожно, особенно если их просят сделать то, что противоречит их мировоззрению. Иногда пациенты молятся о том, ожидание чего может, по мнению врача, причинить им вред, например о «чуде». Отношения пациентов с Богом могут быть и напряженными. Многие из них ощущают несправедливость выпавших на их долю страданий. Врач в таких случаях может попробовать утешить, однако это непросто сделать, избегая заверений, которые часто оказываются неправдой, и не затрагивая тем, в которых он не является специалистом. В такие моменты самым целебным для больного подходом будет просто позволить ему выговориться. Для пациентов, считающих себя атеистами или агностиками, полное молчание — тоже, вероятно, самое лучшее, что может предложить им большинство врачей. Неверующие люди составляют все более значительную долю госпитализируемых пациентов, а их духовные потребности в конце жизни отличаются от таковых у верующих. Многие врачи также не считают себя религиозными людьми. Даже несмотря на то, что в научных журналах мы видим настоящий вал исследований роли духовности в медицине (с 24 посвященных этой теме статей, опубликованных в 1960-е годы, до 2271 в период с 2000 до 2005 года), проблемы неверующих остаются крайне слабо изученными, особенно в том, что касается приближения к смерти[364]. Однажды в мою больницу поступил профессор математики с последней стадией рака, который хотел, чтобы врачи помогли ему умереть, — и это стало одним из самых сложных случаев для всех наших специалистов по онкологии и паллиативной помощи. Хотя каждый пятый американец выбирает в анкетах пункт «религиозная принадлежность отсутствует», такая позиция редко встречается среди умирающих[365]. Специалисты по паллиативной помощи, столь искушенные во всем, что касается вопросов вечности, просто теряли дар речи от откровенных и рациональных заявлений этого больного. Хотя происхождение веры в сверхъестественные силы и божества покрыто тайной (и многими слоями археологического мусора), природа неверия остается для нас еще менее понятной. Неверующие люди видят истоки своих убеждений в наследии эпох Возрождения и Просвещения, в работах таких философов, как Юм, Ницше, Кант и Рассел. Несмотря на все аргументы, выдвигаемые когнитивными психологами, археологами, социологами и философами эволюции, неистребимость неверия и его все большее распространение в богатых обществах, кажется, опровергает идею, что в человеческое сознание изначально заложена потребность в религиозных верованиях[366]. Неверие может укореняться примерно так же, как и религия: оно усваивается ребенком от родителей или окружения, особенно в скандинавских странах и других развитых обществах, где современное неверие все в большей степени воспринимается как норма[367]. Так как религия требует от сознания определенной склонности к анимизму, те, у кого она отсутствует, оказываются не в состоянии вообразить существование разумного владыки мира. По этой же причине атеистические взгляды встречаются и у детей-аутистов[368]. Неверие также тесно связано с достатком[369]. Ежедневные переживания по поводу своего благосостояния заставляют людей интересоваться царящей во всей вселенной благородной и справедливой силой, которая делает оправданными их страдания. Но для многих других разрыв с религией означает отказ от всех заложенных в них с рождения инстинктов и традиций ради поиска связного контекста для своей жизни. Таким образом, движение к отсутствию религиозных взглядов может напоминать то, как многие люди приходят к религии и духовности. Никто на самом деле не знает, сколько людей считают себя неверующими, а проведение опросов на эту тему обычно сопряжено с трудностями. Многие респонденты, относящие себя к какой-либо религии, не обладают внутренней религиозностью. Например, в одном европейском исследовании лишь 33 % врачей, которые называли себя иудеями, действительно верили в метафизические положения этой религии[370]. Аналогичные результаты были получены и в США, где внутреннюю религиозность продемонстрировали лишь 34 % врачей-иудеев[371]. Схожие данные имеются и для представителей иных конфессий. Проблему составляет и терминология. В отличие от религиозных групп, неверующие достаточно разнородны и не обязательно осознают себя как общность. Термин «атеист» часто используется в отношении всех, кто не верит в существование высшей силы, тем самым объединяя их в одну группу. Однако этот термин не только не передает все разнообразие неверующих, но и отвергается многими, кого традиционно считают атеистами. В одном опросе, проведенном среди членов атеистических организаций, респонденты предпочитали называть себя «скептиками», «свободомыслящими» и «секулярными гуманистами»[372]. Некоторые выбирали понятия «секулярист» или «натуралист», в то время как другие предложили новое самоназвание — «умник»[373]. Основная причина, по которой неверующие не любят слово «атеист», — это связанная с ним стигма. Опрос, недавно проведенный в США Исследовательским центром Пью, показал, что атеисты (наравне с мусульманами) остаются наименее одобряемой группой населения, выделяемой по религиозному признаку[374]. Американцы неохотно голосуют за атеистов[375] или вступают с ними в брак[376]. Согласно поразительным результатам одного исследования, для среднестатистического американца не заслуживающий доверия человек с преступными наклонностями ассоциируется с атеистами или насильниками, но не с верующими[377]. Однако дискриминация атеистов связана не только с терминологией. Участники одного опроса в равной мере предвзято отнеслись как к атеистам, так и к тем, у кого «нет веры в Бога»[378]. Это недоверие в первую очередь вызвано существованием ментальной связи между безнравственностью и нерелигиозностью[379]. Такая широко распространенная настороженность по поводу атеистов означает, что они, скорее всего, склонны держать свои убеждения в секрете[380]. Неверующие, хотя они скрываются и таятся, составляют все более заметную долю населения — по данным одного исследования, их насчитывается до полумиллиарда человек по всему миру[381]. В это число также входят агностики, которые не уверены ни в существовании, ни в отсутствии божества и чувствуют, что бессильны решить этот вопрос. Недавно проведенный в США опрос показал, что, хотя ни к одной из религий себя не отнесли лишь 14 % населения, целых 26 % невозможно признать ни духовными, ни религиозными людьми[382]. Исследования свидетельствуют, что пациенты, как правило, более религиозны, чем население в целом. В одном из таких исследований, которое проводилось среди женщин с онкологическими заболеваниями, подавляющее большинство участниц сообщили, что они очень религиозны, и эта доля все увеличивалась по мере приближения к смерти[383]. Перед самым концом пациенты обычно колеблются между двумя противоположными, но усиливающими одно другое чувствами страха и надежды. В этом состоянии вопросами духовности начинают задаваться даже те, кто прежде не имел никаких религиозных убеждений. В рамках исследования, проведенного в Шотландии, ученые общались с шестью терминальными пациентами, которые ранее не были религиозными людьми, однако с развитием болезни начали размышлять о духовных вопросах и смысле жизни[384]. Одна пациентка признала, что воспринимала окружающую реальность как должное, пока была здорова, и выразилась следующим образом: «Всем нам не повредит немного помощи, когда мы загнаны в угол». Некоторые респонденты выражали гнев по отношению к Богу («Бог заботится только о своих»), в то время как другие задавались более фундаментальными вопросами («Во что превратится мое тело?» или «Как я узнаю других?»). Вопреки поговорке, в окопах все-таки встречаются атеисты, и их взгляд на свое существование диаметрально противоположен мировоззрению религиозных людей. Один пациент-атеист сформулировал свое восприятие жизни и смерти так: «Мы живем, мы совершенствуемся и обновляемся, а затем мы освобождаем место». Другой сказал: «Я просто считаю, что мы рождаемся, живем и умираем, в основном повинуясь закону случайных чисел»[385]. Некоторые атеисты не так благосклонно реагируют на духовные разговоры незадолго до смерти. Один из них заявил: «Самое важное, чего бы я хотел, — это защиты от тех, кто может воспользоваться ситуацией с моим здоровьем как удобным моментом, чтобы обратить меня в веру в какое-либо магическое существо и высший дар вечной жизни»[386]. Священников часто приводят к неверующим людям — иногда это делают обеспокоенные работники больницы, а иногда члены семьи пациента, которые не разделяют его убеждений[387]. В то время как одни пациенты относятся к такому вмешательству спокойно, другие воспринимают это как проявление неуважения. В качестве аналогии можно привести ситуацию, когда кто-то сознательно направил раввина к пациенту-индуисту. В отсутствие лучших альтернатив некоторые неверующие предпочитают тишину разговорам о чем-то сверхъестественном.