3. Каждое действие, навык которого начинает восстанавливаться, необходимо выполнять как можно точнее. Желательно – с несколькими повторами в течение дня. Многим больным помогает в точности представлять, как они выполняют то или иное действие – закрыв глаза, сосредоточившись, стараясь вообразить вместе с самим действием и ощущения, его сопровождающие. Например, если больной работает над восстановлением навыка чистки зубов (при параличе – одна из основных проблем), ему можно посоветовать не забывать представлять себе вкус зубной пасты. А также, естественно, шорох щетки по поверхности зубов, последовательность, в которой он обычно чистит верхние и нижние зубы, правую и левую стороны зубного ряда, заднюю, нижнюю и переднюю его поверхности – и т. д., и т. п. 4. При работе над неким действием, на этапе, когда больной выполняет его уже сам или почти сам, необходимо немного усложнять задачу его мозгу, но не мышцам. Например, пусть при ходьбе он выполняет упражнение «след в след» – то есть проходит первый раз по поверхности, на которой остаются следы его обуви. А затем – второй и последующий разы, стараясь ступать ровно по следам, оставленным в первый раз. При восстановлении навыков письма полупрозрачная калька, наложенная на написанный больным когда-то от руки любой текст, тоже может оказаться полезнее сплошь исписанной каракулями паралича тетрадки. 5. Вкусы и предпочтения больного по отношению к окружающим предметам быта после инсульта могут измениться сами. Но интерьерные решения – это один вопрос, с которым мы разберемся и без сторонних советов. А вот перемены такого рода, как цвет и форма чашки, зубной щетки, полотенца могут нам как помочь, так и навредить. Ничего в быту пациента не следует менять внезапно, без предупреждения. Ведь он и так дезориентирован, испытывает массу затруднений в обращении с давно знакомыми предметами и действиями. Однако именно по этой причине внешнее, частичное обновление некоторых из них может освежить и навык обращения с ними в головном мозгу больного. Следует непременно предложить пациенту воспользоваться чашкой другого цвета, взять ее с полки, на которую ее переставили с обычного места. Следует чаще создавать (с его согласия!) условия выбора, что ему надеть сегодня, каким полотенцем и посудой воспользоваться, откуда их взять. Местоположение некоторых личных вещей больного допустимо менять – с его ведома, разумеется. И без эффекта «спрятали так, что теперь сами не найдем». Но при этом не следует предлагать ему освоить предметы быта с совершенно незнакомой конструкцией или неясным назначением. 6. Независимо от масштабов и степени нарушения кожной, мышечной чувствительности при параличе больному будет полезно упражняться с текстурами для ее восстановления. То есть разъяснив ему смысл упражнения, его можно оглаживать предметами с различной поверхностью – гладкой, шероховатой, жесткой, мягкой и т. д. При этом следует единым движением затрагивать как чувствительные, так и нечувствительные/с измененной чувствительностью участки кожных покровов. В то же время если у него имеются участки сверхчувствительности (малейшее прикосновение ощущается как боль), их следует избегать. Как аналог, упражнения на развитие тактильных ощущений дополняют самостоятельной работой пациента с предметами такого рода. Например, когда он разминает их в пальцах, гладит ладонью. После всестороннего знакомства с выбранными предметами этот же набор можно попробовать ощупать с закрытыми глазами. При этом пациенту следует называть и/или описывать помощнику каждый подаваемый ему в руки предмет по памяти. Особенности ухода за парализованными больными Считается, что никакой особой «премудрости» здесь нет. Однако для большинства людей, никогда ранее не попадавших на больничную койку и не сталкивавшихся с «лежачими» больными, некоторые нюансы новой роли становятся подчас причиной первого нервного срыва. Вероятно, нам следует понимать, что человек, неспособный подняться с кровати в течение недель – месяцев, все это время будет полностью жить в ней. То есть что уход за парализованными больными потребует наличия некоторого медицинского оборудования и на дому. Прежде всего, речь идет о катетерах (лучше взять несколько, с незначительной разницей в длине и ширине) и «утке» – изделии для удобной и сравнительно гигиеничной дефекации. Обустройство актов опорожнения в каждом конкретном случае может потребовать различных решений. Начнем с того, что мы в любом случае не сможем находиться рядом с больным постоянно. Во-вторых, он не всегда способен сообщить о своих потребностях на словах. В-третьих, вполне возможны сценарии, при которых больной теряет способность контролировать или ощущать позывы к опорожнению мочевого пузыря или прямой кишки. В-четвертых, учтем, что мы – санитары с нулевым опытом и потому не владеем многими даже не слишком сложными навыками. Например, использования «утки», стерилизации катетеров и других инструментов. В-пятых, у неподвижно лежащих больных чаще и быстрее всего возникают обычно две проблемы. Первая заключается в трофических язвах (пролежнях), а вторая – в долгой невозможности навести гигиену тела традиционным способом. Предусмотрим все эти непривычные подробности сейчас, чтобы потом они не пугали нас и не усиливали у нашего пациента чувство стыда за причиняемые нам неудобства: 1. При обустройстве кровати необходимо учесть требования гигиены – особенно по факту того, что она то и дело будет нарушаться. Это значит, что: • матрас и подушки лучше выбрать не слишком толстые, с полностью синтетическим, легко моющимся и сохнущим наполнителем – чтобы их можно было стирать сколь угодно часто; • после инсульта традиционно назначается высокое положение головы – поза близкая к полусидячей. Поэтому лучше, если подушек у больного будет две – чтобы можно было свободнее варьировать положения тела в пределах койки; • матрас сверху необходимо застилать клеенкой или целлофаном. Но лучше делать это лишь наполовину – от пяток больного и примерно до его поясницы. Верхняя половина туловища нуждается в такой мере предосторожности значительно меньше – разве что на случай пролитой пищи или рвоты. Но эти следы легко удалить и другими путями; • простыни совершенно обязательно стелить поверх клеенки, а не под нее. Потому комплектов постельного белья у больного всегда должно быть несколько – не менее двух; • постельное белье, как и его одежда, должны быть сделаны из хлопка или льна. Ношение синтетических тканей в условиях круглосуточного контакта с ними и сниженной личной гигиены недопустимо; • кровать пациента, у которого случаются пароксизмы или судороги, должна быть оснащена прочными и высокими бортиками. 2. Если больной не говорит, с ним необходимо разработать систему условных знаков или звуков. Возможно, разных на случай различных потребностей, но подчас допустимо обойтись только сигналами «да» и «нет». Например, для совсем не владеющих мышцами лица больных самым распространенным вариантом является моргание как «да» и закрытые глаза как «нет». 3. Больным, способным к движению хотя бы одной из конечностей, обязательно следует оставлять колокольчик или любой другой сигнальный прибор – чтобы они могли позвать нас его звуком даже из соседней комнаты. Перед установкой нужно убедиться в прочности конструкции этого прибора и его безопасности при использовании парализованным человеком. А после установки – что прибор работает и пациент сможет воспользоваться им с комфортом. 4. Любой используемый инструментарий необходимо стерилизовать после каждого его применения. Особенно тщательно следует следить за гигиеной катетеров, многоразовых шприцев, капельниц, ножниц, ножей, бритв, зубных щеток. Чуть меньшего внимания заслуживает инструментарий, не предназначенный для инвазий: «утка», поилка, другая посуда для приема пищи, расческа. Тщательная стерилизация подразумевает следующие варианты обработки непосредственно перед употреблением: • кипячение в обычной воде без добавок, в течение не менее 10 мин (оптимально для катетеров и игл); • погружение в раствор спирта не менее чем на 2 мин (можно протирать посуду – вилки, ложки, поилку, ступку и пр.); • погружение в раствор хлоргексидина биглюконата не менее чем на 30 сек (идеально для бритвенных головок, лезвий, щеток); • постельное белье и одежду допустимо стирать с добавлением небольшого количества хлора. Однако затем все выстиранное с его применением необходимо тщательно прополоскать и высушить так, чтобы его запах полностью улетучился. 5. Смена белья в условиях невозможности даже временного освобождения кровати пациентом проводится особым способом. Сначала необходимо убрать подушки и одеяло. Затем больного нужно уложить на бок, переместив ближе к одному из краев койки. После этого с освободившегося края простыню потребуется скатать рулоном, действуя в направлении от края к больному. Одновременно на ее место, в том же направлении следует начинать раскатывать приготовленный заранее рулон чистой простыни. Когда оба рулона (свертываемый старый и разворачиваемый новый) достигнут линии тела лежащего на боку пациента, ему придется помочь перевалиться на другой бок – так, чтобы он лег им на уже расстеленную часть свежей простыни. Потом, разумеется, старую простынь можно и просто сдернуть, а новую – раскатать и разгладить в окончательном варианте. 6. Постель больного всегда следует застилать гладко – без складок, морщин и швов. В противном случае мы сами вскоре убедимся, что неподвижность оставляет на теле больного следы от малейших деталей «рельефа» как белья, так и матраса. 7. Менять одежду больного, постельное белье, убирать в его комнате следует не реже одного раза в двое суток. При необходимости – чаще. Ежедневно помещение необходимо проветривать. 8. Окно должно быть свободно от плотных штор в светлое время суток, и закрыто на ночь – чтобы у больного оставалось ощущение суточного ритма. Однако попадание прямых солнечных лучей на лицо, в глаза или на грудь пациента нежелательно – особенно в жаркое время года. Так что летом окно лучше прикрыть гардиной или переместить кровать. Будет более чем уместно включить кондиционер или вентилятор, но так, чтобы поток воздуха не дул ему непосредственно на открытые участки тела. Летом проветривать комнату тоже нужно, но разумнее делать это ранним утром или по вечерам, когда жара спадает. 9. При любой перемене позы больного следует поддерживать с парализованной, а не здоровой, стороны. Лучше заходить сбоку и чуть сзади – вперед при параличе падают реже, чем набок и назад. 10. Больной должен ежедневно получать гигиену тела в том виде, в котором она возможна при таком положении дел. То есть кожу всего тела обязательно нужно протирать слабым раствором спирта или другого подходящего для такого применения антисептика. В комнате можно установить и использовать знаменитую кварцевую лампу – источник искусственного ультрафиолета. Кроме того, необходимо наводить тщательную гигиену половых органов – особенно после актов опорожнения. Небольшая тактическая уловка, оправданная практикой ухода за лежачими больными: особенно внимательно придется осматривать все постоянные складки на теле. А именно, паховые, бедренные, подмышечные, внутренние поверхности сгиба локтей и колен. Не помешает периодически проверять область под волосами, за ушами, а также стопы. При появлении сыпи (бич теплого времени года), опрелостей в этих местах следует воспользоваться тальком для тела и кожными мазями с антибиотиком. Не следует забывать удалять все нанесенные на кожу средства уже через полчаса. Повторять нанесение следует по мере необходимости – вечной гарантии здесь все равно никто не даст, и рано или поздно высыпание повторится. Главное, чтобы оно сошло сейчас. 11. Пролежни – это проблема совершенно особая. Речь идет о нарушении кровотока в результате атонии мышц при неподвижности тела. То есть это, по сути, синяки – гематомы. Только кровоизлияние в данном случае происходит не из-за разрыва сосудов вследствие травмы, а из-за скопления в них избыточного количества крови. Если пролежни не предотвращать по мере возможности и не лечить по мере появления, можно ожидать их скорого воспаления, нагноения и некроза. Пролежни особенно опасны тем, что при параличе они почти неизбежны – как, впрочем, и всегда, когда пациент вынужден провести в кровати, не вставая, более двух недель. Замедлить их образование можно двумя путями. Первый состоит в том, чтобы, несмотря ни на какую депрессию, пациент начал вставать и двигаться как можно раньше и как можно чаще. Впрочем, как мы понимаем, это всегда очень важно – после любого приступа любой болезни. Чем дольше он лежит, тем дальше пойдут нарушения кровоснабжения по всему телу и мышечная дистрофия. С учетом, что наш случай и так связан с близким к коллапсу состоянием сердечно-сосудистой системы, несложно догадаться, к чему здесь может привести очередной приступ так называемой моральной лени… Так что вопрос как можно более раннего начала реабилитации – это вопрос не только пролежней, но и душевного настроя, успеха принятых мер, легкости достижения результата, наконец. Но паралич после инсульта часто наступает обширный, а сознание нередко бывает нарушено настолько основательно, что наши аргументы могут и не подействовать так скоро, как нам бы хотелось. Для таких случаев существует второй вариант – как можно более частое изменение положения тела больного в кровати. Начинать двигать пациента следует не ранее чем спустя три дня после вмешательства – в сущности, с момента его выписки из стационара это уже допустимо. Правда, в тяжелых случаях все эти движения придется осуществлять не столько ему, сколько нам. Очень хорошо, если два-три раза в день больной будет проводить хотя бы по 15–20 мин в сидячем или полусидячем положении. Конечно, не покидая пределов койки. Вполне вероятно, он не сможет самостоятельно ни принять, ни поддерживать эту позу. Оттого после того, как мы усадим его, оперев плечами о спинку кровати, нам придется зафиксировать верхнюю половину туловища с помощью подушек, перин и пр. Кроме того, помимо предписанной реабилитационной гимнастики, пациента следует иногда переворачивать на 3–5 мин на один бок, затем – на другой. Только не следует делать это после приема пищи, при параличе дыхательных путей или отделов ЖКТ. И определенно не стоит переворачивать его вниз лицом, на живот, следуя логике «пролежни-то на спине». Такая поза при атрофии и атонии мышц может вызвать приступ удушья. * * * В заключение хочется еще раз сказать: да, инсульт – опасная болезнь и серьезное испытание как для больного, так и для его близких. Но этот недуг можно преодолеть. Главное – не отчаиваться, выполнять рекомендации врачей и терпеливо, шаг за шагом, идти к победе, даже если возвращение к нормальной жизни поначалу кажется невыполнимой задачей. Вера, настойчивость, забота родных помогут на этом трудном пути.