Рис. 8 Просто хирургически удалить часть мениска (не говоря о полном его удалении), не предпринимая в дальнейшем каких-то дополнительных мер по предотвращению разрушения коленного сустава, – неразумно! Сустав уже не тот, каким был до травмы (операции). Исчезла часть его рессорной (амортизационной) функции между двумя костями – мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Новую рессору в сустав не вставляют! И когда сустав изнашивается, его меняют на эндопротез! Вот и все, что придумано на сегодняшний момент! А возврат к спортивным играм после травмы менисков лишь ускоряет процесс изнашивания сустава, а то и получения новой травмы коленного сустава, как правило, более серьезной! И никакие наколенники, а также прием хондропротекторов, которые якобы способствуют восстановлению хряща, не смогут помочь, потому что повреждение мениска происходит, как уже говорилось выше, через повреждение связок сустава, которые страхуют сустав от неосторожных движений, и попытки рассматривать мениск отдельно от всего механизма сустава – нелепы! После удаления мениска (или его части), если таковое все-таки произошло, необходимо заниматься на тренажерах в целях укрепления мышц, связок и сухожилий коленного сустава! Мало? Вам хочется экстрима, футбола, большого тенниса? Я понимаю, конечно! Тусовка! И вот вы надеваете купленный, как вам говорят, сверхпрочный наколенник или даже ортез, глотаете хондропротекторы, а порой и обезболивающие и… в бой! В игру! «Может, и пронесет, – думает кто-то. – Сделаю массаж, приму физиотерапевтические процедуры, которые, как говорят, поддерживают прооперированный сустав». Да. На какое-то время этого хватит. Но сустав уже не тот, каким был до операции! Разве мало – просто ходить? Спортивной быстрой ходьбой? Скандинавской? А футбол посмотреть по телевизору или с трибун стадиона? А если представить себе все многообразие движений, которое можно выполнить без травмы прооперированного сустава на МТБ, то мысль о дефиците нагрузки как-то сама по себе проходит! Декомпрессионный, антигравитационный тренинг суставов на сегодняшний момент, с моей точки зрения, не имеет себе равных среди занятий с больными суставами и позвоночником! Упражнения с резиновыми амортизаторами, приведенные в книге «Болят колени. Что делать», могут выполнять лишь профилактическую, поддерживающую функцию для суставов. Но полноценную корректирующую реабилитацию прооперированных суставов можно обеспечить только на МТБ. Что касается необходимости самой артроскопической операции по удалению менисков, то я не считаю это обязательной процедурой, так как мениск очень скудно кровоснабжается, так же, как и межпозвонковый диск. С одной стороны, никакой возможности восстанавливаться после повреждения мениск не имеет, но правильная активизация мышц, связок и сухожилий при выполнении упражнений, описанных выше, позволяют активизировать кровоток и специальные клетки иммунной системы – фагоциты, при помощи которых остатки мениска постепенно рассасываются (лизис) и выводятся из суставной сумки. При выполнении указанных упражнений можно услышать треск в суставах. Это показатель обезвоженных или слабогидратированных связок и сухожилий, возникающий из-за недостаточности работы с ними, то есть специальных упражнений. Со временем «треск» исчезает. Это, кстати, еще один ответ на частый вопрос: если сустав скрипит, можно ли выполнять тренажерную программу? Ответ: необходимо! Если же при какой-нибудь непредвиденной ситуации все-таки возникает необходимость артроскопической операции, то сустав будет подготовлен к этому, и послеоперационная реабилитация пройдет более качественно. Я считаю, что к любой операции на суставах по поводу нарушений, имеющих хроническое течение, необходимо «готовить» ногу с помощью упражнений, улучшающих кровообращение и микроциркуляцию в зоне поражения. Исключение должны составлять только неотложные ситуации, которые не позволяют выполнять упражнения, – переломы, полные вывихи суставов. Я имею громадный личный и лечебный опыт в этих вопросах. Но повторяю: среднестатистический больной – ленив, труслив и… слаб. Это с одной стороны. У него такие размышления: «Зачем трудиться в тренажерном зале, даже если это зал современной кинезитерапии, если все равно оперировать?» А хирурги обычно не настаивают на предоперационной подготовке и торопят пациента. В то же время немецкие хирурги, к которым мы время от времени направляем больных для замены сустава на эндопротез, очень любят наших пациентов, так как у них послеоперационный период проходит гладко. Прооперированные быстрее поднимаются на ноги и активизируются без тех многочисленных осложнений, которые возникают у больных, не подготовленных физически к такой операции. Но в целом даже повреждение мениска, проходящее без замыкания сустава, не является противопоказанием для выполнения правильно подобранных упражнений, которые позволяют компенсировать выпавшее звено сустава мобилизацией окружающих поврежденный мениск мышц, связок и сухожилий. Многим людям с больными суставами врачи рекомендуют плавание. А может ли оно реально помочь? Если говорить о плавании, то, к сожалению, оно не выполняет декомпрессионную функцию! Плавание даже пловцу не может растянуть суставные поверхности коленного сустава. Плавание лишь не создает компрессии на эти суставные поверхности, поэтому и назначается подавляющим числом врачей. Но при плавании происходит трение суставных поверхностей, пусть и незначительное, а после длительного заплыва – достаточно большое. Проплывать же меньше 800 метров не имеет смысла. Суставы могут болеть после выхода из воды. Но я встречаю пожилых людей с больными суставами, которые любят плавать, так как в воде не чувствуют болей в суставах, и это доставляет им удовольствие. Что ж? Пусть так! Но больным, а тем более оперированным суставам можно вернуть движение без боли только с помощью упражнений на тренажерах МТБ. Главный принцип этого тренажера – силовой стретчинг. То есть при выполнении упражнений суставные поверхности не трутся друг о друга. Тяга каждой ногой осуществляется с усилием от 5 до 60 кг – силовой эффект, позволяющий восстановить силу и эластичность мышц, связок, сухожилий коленного сустава (а заодно и тазобедренного, и пояснично-крестцового отделов позвоночника). Количество движений – от 20 до бесконечности – позволяет воспроизвести аэробный эффект. При выполнении упражнений на МТБ суставы как бы «идут в горы», «плывут», «идут по бездорожью» без сжатия (компрессии) суставных поверхностей. А от исходного положения зависит и кровоток, его сила и объем, что позволяет тренировать сосуды, проходящие внутри мышц, предотвращая образование тромбов, атеросклеротических бляшек. Эти упражнения крайне полезны для людей с варикозным расширением вен нижних конечностей, для больных с опущением органов, сахарным диабетом (обоих типов), геморроем, запорами. Я открыл для себя роль антигравитационных упражнений в тренировке сосудов головного мозга и выполняю их ежедневно. В своей жизни я перенес несколько тяжелых травм головного мозга и много лет при различных изменениях атмосферного давления испытывал головные боли. Алкоголь я не переносил: стоило выпить 100 граммов крепкого напитка, и на следующий день головными болями я был обеспечен. Сегодня я практически не пью. Смысла нет! Перестал чувствовать «кайф» – то есть резко возросло безразличие к алкоголю. А выпить много – отравиться! Зачем? Про головные боли при изменении атмосферного давления забыл. Дело в том, что на протяжении многих лет я день начинаю с антигравитационных упражнений по 8-10 минут. Это сложно! К этому надо идти постепенно и хорошо чувствовать свой организм. Пациенты нашего центра, как правило, все проходят через одно из таких антигравитационных упражнений – «березку» – при выполнении своей лечебной программы и получают громадное удовольствие от 20–40 секунд этих движений. Это не «березка» в полном смысле этого упражнения. Здесь не сам больной поднимает ноги выше головы. За него это движение выполняет тренажер, а больному остается лишь опустить ноги с правильным диафрагмальным выдохом. Растягиваются не только коленные суставы, но и поясничный, и грудной отделы позвоночника. Пациент при выполнении этого упражнения больше похож на подвешенного за ноги Буратино. А «деньги из него выпадают» в виде улучшения венозного и лимфатического кровотоков. Остеопороз. Нужно ли принимать кальций? Остеопороз – это разрежение кости за счет вымывания из нее кальция, вызванное старческой инволюцией (старением). Фармакологи ухватились за слово «кальций» и не обращают внимания на истинную причину деминерализации костей – инволюцию. Как говорят физики, если структура ничего не говорит нам о функции, значит, мы неправильно ее рассматриваем. Структура – это кость. А живет эта структура за счет деятельности мышц. Если мышцы не работают, структура (кости) разрушается. Результатом разрушения является деминерализация костной ткани, т. е. остеопороз. Если не рассматривать объективные причины остеопороза, к которым можно отнести удаление или резекцию щитовидной железы, хроническую почечную недостаточность и климакс, то есть ограничение или «выключение» органов, влияющих на гормональную регуляцию гомеостаза кальция, то остается функциональная инволюция, при которой старение, угасание жизнедеятельности организма происходит исключительно за счет мышечной недостаточности, атрофии. Подавляющее число (95 %) пожилых людей, как правило, физически очень слабы по сравнению с собственным состоянием в молодости. У молодых людей кости крепкие, и они достаточно хорошо восстанавливаются (срастаются) после переломов. У пожилых, ослабленных людей с признаками остеопороза разрушение костей (компрессионные переломы позвоночника, переломы костей лучезапястного сустава и шейки бедренной кости – основные проявления остеопороза) не останавливается, несмотря на прием препаратов кальция. Скелет как бы рассыпается, и кости не срастаются. «Почему?» – могут спросить. Все по той же причине: недостаток транспорта (доставки, трофики) кальция и других минералов в костную ткань (а за доставку отвечают именно мышцы, другого способа просто нет). В книге «Здоровые сосуды, или Зачем человеку мышцы» приводится любопытная статистика о снижении силовой мышечной выносливости с возрастом и появлении, соответственно, заболеваний сосудов и органов. Но возраст (паспортный) здесь имеет минимальное значение (во всяком случае, до 60–70 лет) – все дело в образе жизни. Многие медики считают, что уже после 35–40 лет необходимо помогать сердечной мышце приемом кардиопротекторов, а не увеличением (или сохранением) физической активности, эндокринологи убеждают (опять же с возрастом) принимать профилактически, для (якобы) укрепления костей, препараты кальция, а не включать в свой режим дня силовые упражнения. Можно, например, порекомендовать «триаду здоровья» – отжимания, приседания и упражнения на мышцы брюшного пресса. Причем с годами нельзя снижать физические нагрузки (упражнения). Это опасно прежде всего для костной ткани. Дело в том, что мышцы крепятся к костям. Именно мышцы доставляют кальций в кости (диффузия), и в первую очередь это относится к старшей возрастной группе людей, когда гормональная активность организма резко снижается. Чем сильнее мышцы, тем сильнее кости! Но эта реминерализация костной ткани возможна только при серьезной активизации скелетной мускулатуры по правилам современной кинезитерапии, которые гласят: «Правильное движение лечит, неправильное – калечит». Эти правила позволяют создавать адекватные воздействия с учетом индивидуальных особенностей, сопутствующих заболеваний и перенесенных операций только при непосредственном контроле специалиста – кинезитерапевта. Бывают забавные случаи. Пациентке 82 года; диагноз – тотальный остеопороз. Что это значит? Ну, например, потянется – компрессионный перелом позвоночника (которых было уже много по всей длине), чихнет, повернется – перелом ребер и т. д. При этом кальций поедала «мешками». Кошмар, скажете вы! Разве что-то можно еще сделать, чем-то помочь такой пациентке? Представьте, можно! Дело в том, что в Центрах современной кинезитерапии, применяющих метод Бубновского, исключены осевые компрессионные нагрузки на позвоночник и суставные поверхности, но назначаются именно силовые упражнения с императивной (четко контролируемой) геометрией движений. Причем отдельно выполняются упражнения для верхних и нижних конечностей в положении лежа и антигравитационных исходных положениях, позволяющих четко дозировать физические воздействия (нагрузки) на каждую «кость» с учетом физического состояния пациента. И представьте себе, спустя 4 недели занятий на силовых тренажерах эта пациентка смогла перейти в общий зал и многие запреты на нагрузки с нее были сняты. Надо сказать, что это была жизнерадостная женщина, которая не хотела смиряться со своей болезнью и послушно выполняла все рекомендации врача. Значит, возможно?! Было бы желание… Плечелопаточный периартрит, или Боли в плече Синдром болезненного плеча в ортодоксальной клинической практике называют плечелопаточным периартрозом или периартритом (ПЛП). Повсеместно в руководствах по ЛФК, мануальной терапии и массажу ПЛП рассматривали как вторичное, сопутствующее проявление шейного остеохондроза или как результат дистрофических процессов, возникающих вследствие генетических, обменных или посттравматических дискогенных поражений шейно-грудного отдела позвоночника. Многочисленные исследования и практические наблюдения у детей, подростков и взрослых показали, что синдром болезненного плеча – это многокомпонентная патологическая кинематическая система, включающая патологию связок, шести мышц дорзальной группы, трех мышц центральной группы, фасций, бурсы, плечевого, ключично-акромиального и грудинноключичного суставов. Плечелопаточный периартрит, относящийся к группе миофасциальных поражений плеча, в последнее время стал носить тотальный характер у людей старше 40 лет. Это объясняется общей гиподинамией населения и игнорированием или незнанием законов артро-профилактики. Боль и ограничение движения в плечевом суставе являются следствием мышечного, миофасциального или, на следующем этапе, ключично-акромиального артрита, а чаще – периартрита. В свою очередь, дисфункция этого сустава вызывает блокирование первого, а затем и второго ребер в позвоночно-реберных суставах, что сопровождается изменением функций шейно-грудного перехода, и, как следствие этого, патологический круг завершается дисфункцией того же плечевого сустава. Из сказанного ясно, что устранение болей в плечевом суставе требует, кроме всего, восстановления биомеханики этой области, причем разрыв этого патологического круга способно обеспечить только восстановление функционального состояния мышц, обеспечивающих активный объем движения. Анализ наиболее часто применяемых методов лечения ПЛП показал, что немедикаментозные методы, такие как ЛФК, массаж, носят при назначениях врачей чаще всего вспомогательный характер и при этом имеют большое количество ограничений, например, выполнение упражнений до боли или применение нагрузок не более 3–5 кг, и другие. В этой книге будут рассмотрены принципы и правила кинезитерапии, являющиеся, с нашей точки зрения, основными при лечении синдрома болезненного плеча. Что же это за заболевание – ПЛП, если чаще всего начальный период его развития либо пропускается, либо игнорируется? Состоявшийся ПЛП – это нудные, а порой пронизывающие боли в плече при неожиданных мелких движениях. Особенно невыносимы боли ночью при попытке лечь на больное плечо. В этом случае вступает в действие психологический закон: чем меньше возможности сделать то, к чему привык, тем больше хочется. Это утомляет. Постепенно плечо, а вместе с ним и рука начинают уменьшаться в объеме, сохнуть (гипотрофия). Движения в руке становятся ограниченными, «куцыми». Начинается поиск лечебных средств, и в первых же рекомендациях врача фигурируют обезболивающие препараты (нестероидные противовоспалительные средства – НПВС), разного рода болеутоляющие растирки и мази (аллопатические, гомеопатические и народные). О восстановлении функции плечевого сустава пока никто не думает – ни врач, ни тем более пациент: главное для обеих сторон – снять боль. Но проходит время, и такой подход к лечению сустава перестает действовать. К этому времени выявляется невозможность выполнить уже больший объем движений, прежде всего ротацию и циркумдукцию (вращение и подъем руки вверх). Если проследовать по пути плечевого сплетения (plexus brahid), то ко всем прочим неприятностям присоединяются головные боли, бессонница, депрессия. Чаще всего боли в плече сопровождают дистрофические изменения в шейном отделе межпозвонковых дисков (МПД) – грыжи С5С7. При осмотре больного даже визуально отмечаются укорочение плеча и резкая гипотрофия мышц пояса верхних конечностей (ПВК). Артролог, видя беспомощность применяемых средств, к которым добавляются физиотерапевтические приемы, ЛФК «до боли», массаж, направляет больного к хирургу. Хирурги, как правило, ничего другого, кроме фасциомиотомии (надрезы в спазмированных мышцах), предложить не могут. Таким образом, снижение подвижности в плечевом суставе усугубляется полным обездвиживанием (гипсовая лангета) и рубцово-спаечными процессами в мягких периартикулярных (околосуставных) тканях. После операции сустав можно считать потерянным для огромного числа профессий – остается разве что возможность писать, работать с компьютером или считать деньги. Конечно, боли могут исчезнуть после того, как сустав и окружающие его мягкие ткани окончательно атрофируются («высохнут»), но необязательно, ибо самые сильные боли в руке мучают людей старше 65 лет. Чаще всего (в 70–75 % случаев) страдают женщины. Женщинам в обыденной жизни не нужен мощный ПВК, женский труд – кухня, стирка, магазины – не требует всего спектра движений в плече. В поезде за них чемоданы на верхнюю полку укладывают мужчины, с детьми они не играют, подбрасывая их вверх. Тренажеры для плечевого пояса (жимы вверх) они не любят. Зачем им мышцы плечевого пояса? А между тем плечевой сустав уникален по своему строению. Он – мышечный! Тонкая капсула, шаровидная форма, практически неограниченный диапазон движений. Плечевые суставы необходимы музыкантам, художникам, ювелирам, а также всем тяжелоатлетическим профессиям. Но следует отметить, что у людей тяжелых профессий (шахтеры, землекопы, каменщики) это заболевание при отсутствии травмы не встречается. У людей этих профессий, как правило, мощный плечевой пояс и плечевой сустав работает постоянно, что и требуется для его сохранности. А вот там, где ПВК используется в постуральном (изометрическом) режиме, – музыканты, художники, парикмахеры, домохозяйки – ПЛП можно считать профессиональным или «бытовым» заболеванием. Мы предлагаем принципиально новый подход к лечению ПЛП. В качестве основного метода при этом используется кинезитерапия. Анатомически плечевой сустав шаровидной формы, поэтому целью и основной задачей лечения должно быть восстановление полной подвижности в плечевом суставе без хруста, боли и ограничений. Данную задачу на сегодняшний момент можно выполнить только с применением основных принципов кинезитерапии, так как все другие способы лечения (применение НПВС, физиотерапия, операции) не достигают цели излечения больных. Знаете ли вы, что плечевой сустав состоит из пяти суставов? Да-да! Анатомическими составляющими плечевого сустава, за счет которых осуществляются движения руки, являются пять динамических зон. К ним относятся три сустава истинных: 1) плечелопаточный сустав; 2) грудинно-ключичный сустав; 3) ключично-акромиальный сустав; а также два псевдосустава: 4) плече-акромиального или «сумочного сочленения»; 5) движение лопатки по стенке грудной клетки. При правильном плечелопаточном ритме функционирования все пять участников движения должны работать синхронно. Подход кинезитерапевта при нестабильности плечевого сустава и в реабилитационной практике после оперативных вмешательств примерно такой же, как и при лечении ПЛП. Основными принципами здесь являются постепенность и последовательность физических воздействий от простого к сложному, от легкого к тяжелому. Программа строится индивидуально с учетом всех сопутствующих факторов (возраст, длительность сопутствующих заболеваний, физическая подготовленность или детренированность пациента). Известны опыты физиологов, когда изрезанную на куски мышцу лягушки бросали в банку, и эти куски срастались, самовосстанавливаемость мышц доказана многократно. Но мы исходим из управляемости и направленности ауторегенеративных процессов мышечной ткани. Ориентируясь на анатомическое строение плечевого пояса, мы выстраиваем программу постепенного подключения мышечных групп с целью восстановления трофики и микроциркуляции тканей плечевого сустава. Другого пути для восстановления функции мышечного органа, коим является плечевой сустав, с нашей точки зрения, в природе не существует. Проблема, с которой на первом этапе сталкивается кинезитерапевт, – страх самого пациента перед движением. И методы рациональной психотерапии играют главенствующую роль в беседах врача перед началом выполнения лечебной программы. Второй проблемой начального этапа является боль при малейшем движении. Умение врача разъяснить источник боли и правила управления болью зависит от его квалификации. Все основные методики прохождения через болевую доминанту уже описывались нами в главе о лечении ПЛП. Важно помнить, что «под лежачий камень вода не течет» и «лежачий камень быстрее мхом обрастает». От нестабильности плечевого сустава, так же как и от остеохондроза, не умирают, просто жить становится невмоготу. Не доводите себя до этого, начните занятия!