Несмотря на то что сказал невролог, мы пока не были готовы констатировать смерть мозга у нашего пациента, однако меня делегировали к его койке. Я зашел в палату: его грудная клетка ритмично поднималась под действием дыхательного аппарата, а сердце билось без перебоев, выдавая четкий ритм на кардиомониторе. На его щеках играл румянец. Он выглядел так же, как и многие другие пациенты, подключенные под наркозом к аппарату искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии, — может, даже лучше, поскольку он был моложе и до этого случая ни дня не провел в больнице. Однако имелось одно отличие: хотя по нему и сложно было это сказать, он был мертвее других. Я видел много мертвых людей. Никто из них не походил на этого мужчину. Его девушка с тревогой спросила меня: «Он мертв?» Ее ничем не спровоцированный вопрос застал меня врасплох. В медицинской школе и в ординатуре нас учат диагностировать болезни, но не объясняют, как диагностировать жизнь или ее отсутствие. За последние полвека сам факт смерти был разобран на составляющие и точно определен, а затем подвергнут осуждению и, возможно, развенчан. Я все еще обдумывал то, что видел перед собой. За время ординатуры я констатировал смерть бесчисленного множества пациентов. Мне сказали, что этот парень мертв, но в моем распоряжении не было инструментов, чтобы подтвердить этот факт. Его сердце билось, на запястье прощупывался пульс. Я посмотрел на девушку и сказал: «Я не знаю». До того как 9 декабря 2013 года тринадцатилетняя Джахи Макмат поступила в детскую больницу Окленда, она была самым обычным ребенком. Одноклассники из Академии технологий и искусств имени Эрнестины Римс называли ее «тихим лидером»[192]. Ее любимым цветом был фиолетовый. Во время ночного сна у нее случалось апноэ — это редкость у детей ее возраста, однако с распространением детского ожирения подобное встречается все чаще[193]. Она была госпитализирована для проведения плановой хирургической операции: из ее носоглотки должны были быть удалены миндалины, небный язычок, часть носовой раковины и аденоиды, чтобы облегчить ей дыхание по ночам. Это была отнюдь не простая процедура, хотя в прессе она всегда описывалась как «профилактическая тонзиллэктомия». Что произошло потом, до сих пор до конца не ясно, поскольку родители девочки запретили руководству больницы публиковать соответствующую информацию. Ее мать рассказывает, что после операции Джахи чувствовала себя хорошо и даже поела мороженого. Однако вскоре после этого у девочки открылось кровотечение в той части носоглотки, где была проведена операция. Ее немедленно перевели в отделение интенсивной терапии, и там у нее произошла остановка сердца. 12 декабря, через три дня после поступления Джахи в больницу, ее лечащий врач констатировал смерть мозга. Ее состояние соответствовало всем необходимым критериям, что также подтвердили назначенные штатом внешние эксперты. Родители Джахи тем не менее отказались принять это заключение, умоляя врачей установить трубку для искусственного питания и выполнить трахеостомию. Больница отклонила эту просьбу. Тогда родители обратились к репортерам и заполонили эфир. Они получили финансирование и поддержку от групп, которые вели по всей Америке кампанию против современных определений смерти, как юридических, так и медицинских. Кроме того, они ходатайствовали перед судом, чтобы их дочь обследовал неонатолог Пол Берн, выступающий против концепции смерти мозга и трансплантации органов, однако им в этом было отказано. По мере того как в суде продолжалась битва, тело Джахи начало разлагаться. Ее кишечник разваливался: ее единственным за несколько недель стулом на самом деле были фрагменты слизистой оболочки кишечника. Ее кожа трескалась, а кровяное давление и температура тела резко колебались без какого-либо контроля мозга. Суд, наконец, вынес свое решение, согласившись с тем, что Джахи была действительно мертва. Теперь больница была вправе передать ее тело судебно-медицинскому эксперту. После этого Джахи перевезли в клинику в Нью-Джерси — это единственный штат, где разрешено продолжение ухода за пациентами, у которых констатирована смерть мозга. «Поддерживать жизнь» ее тела там продолжают и по сей день[194]. Пока смерть превращалась из неоспоримого бинарного факта в спорную аморфную концепцию, жизнь становилась все более сложной и трудно фиксируемой. Врачи все время имеют дело с жизнью и смертью, однако они редко преодолевают пропасть, отделяющую простое и конкретное от сложного и абстрактного. Нам вполне хватает сложностей с тем, как отличить больного человека от здорового. Жизнь всегда рассматривалась как привилегия, а люди считались венцом жизни. Несмотря на близкое знакомство с жизнью, у нас есть определенные трудности с тем, чтобы в точности установить, что именно делает вещи живыми или неживыми. Многогранность жизни позволяет этому термину значить совершенно разное для биолога, богослова, астробиолога, математика, физика, специалиста по этике, юриста, философа, врача и обычного человека. Именно поэтому поразительным образом у нас нет единого определения жизни, с которым были бы согласны все. Однако причиной этого уж точно не является то, что его никто не пытался сформулировать. Задолго до того, как у нас возникли даже самые базовые представления о биологии, люди придумали схему, позволяющую отличать живых существ от неживых. Примерную картину донаучного восприятия жизни мы можем видеть у детей. Малыши приписывают жизнь и сознание всем окружающим их предметам. Становясь старше, они проходят через несколько стадий «анимизма» — этот термин был предложен пионером науки о детском поведении Жаном Пиаже[195]. На первой стадии анимизма ребенок видит жизнь и сознание в целом стеклянном кувшине, но не тогда, когда он разбит (или убит, как дети часто характеризуют его разрушение). По мере своего развития ребенок начинает ассоциировать жизнь с движением[196]. Велосипед живой, когда едет, и мертвый, когда стоит на месте. Похожим образом дети считают солнце, ветер, облака и огонь живыми, способными чувствовать боль и имеющими сознание. Кроме того, хотя все дети знают, что животные живые, около трети из них в возрасте от 8 до 11 лет не считают живыми существами растения, хотя и понимают, что растения растут. Подобные ассоциации не являются только лишь прерогативой детства: эмоциональная привязанность может приводить к тому, что даже в более старшем возрасте мы видим жизнь в неодушевленных предметах[197]. Современная школьная программа для четвертого класса отражает древние представления о том, что представляет собой жизнь: живые существа растут и меняются, реагируют на изменения окружающей среды, нуждаются в энергии и могут размножаться[198]. В сериале «Звездный путь: Следующее поколение» похожее определение жизни было предложено персонажу-андроиду по имени Дейта, который возразил, что огонь тоже потребляет, производит отбросы, двигается, осуществляет обмен веществ и растет, а следовательно, отвечает всем вышеперечисленным признакам жизни[199]. Вероятно, не стоит удивляться, что в древние времена поклонение огню было настолько обычным делом. Другое свойство, которое часто связывают с живыми организмами, — это способность к размножению. Нобелевский лауреат Герман Мёллер в своем докладе 1959 года утверждал следующее: «Я полагаю, наиболее фундаментальной особенностью, отличающей живое существо, является его способность создавать новые организмы по своему образу и подобию, и поэтому именно ее можно положить в основу определения жизни»[200]. Тем не менее кристаллы тоже растут и могут передавать свои характеристики другим, однако они не считаются живыми организмами. Даже не принимая в расчет подобные исключения, использование размножения в качестве фундаментального критерия жизни сопряжено и с другими сложностями: если я застрял на необитаемом острове без подходящего партнера, а следовательно, не способен произвести потомство, можно ли считать меня неживым? По мере развития науки фокус в определении жизни сместился на обмен веществ. Метаболизм осуществляется за счет ряда химических реакций, происходящих в клетке, что позволяет ей поддерживать свое состояние и самовоспроизводиться. Для ученых середины XX века метаболизм был ключевой особенностью жизни, что побудило Джона Бернала, одного из самых известных и противоречивых британских ученых своего времени, заявить, что жизнь — это «телесная форма заключенных в определенном объеме самоподдерживающихся химических реакций»[201]. Наибольшее значение, пожалуй, это определение жизни имеет для астробиологов, поскольку в поисках мельчайших свидетельств существования жизни они устремляются в далекие уголки космоса. Ключевая роль метаболизма была отражена в трех экспериментах, проведенных на поверхности Марса посадочными модулями, запущенными в 1976 году в рамках программы NASA «Викинг». Целью первого эксперимента являлась проверка того, расщепляют ли живые организмы, обитающие в марсианской почве, воду с выделением кислорода. Два других эксперимента касались реакций с выделением и поглощением углекислого газа. Что удивительно, все три теста дали положительный результат, однако более глубокий последующий анализ не выявил признаков наличия живых организмов. На мой взгляд, эти ложноположительные результаты демонстрируют существенный недостаток использования обмена веществ для определения жизни: наши представления о том, что из себя представляет метаболизм, ограничены знакомством с земными организмами. В результате углероду приписывается центральная роль в любой органической жизни, хотя на самом деле это может быть не более чем артефактом нашего собственного ограниченного опыта[202]. Несмотря на то что Чарльз Дарвин никогда не давал определения жизни как таковой, большинство ученых согласны с тем, что дарвиновская эволюция является, пожалуй, основной особенностью жизни. Ошибки, проявляющие себя в виде мутаций, — это ключевой для эволюции элемент процесса размножения. Такие ошибки ведут к появлению потомства с разным уровнем приспособленности — тех, кто лучше адаптирован к условиям окружающей среды, и тех, кому повезло меньше. Достаточное количество ошибок делает возможным непрерывное воспроизводство и улучшение жизни до тех пор, пока она не становится сверхдарвиновской — в том смысле, что может излечивать наследственные заболевания, которые в противном случае уничтожали бы ее, а также устранять генетические недостатки, которые влияли бы на приспособленность конкретного организма. Исходя из этого, наиболее близким к всеобъемлющему из всех имеющихся у нас определений жизни является рабочее определение NASA, которое описывает жизнь как «самоподдерживающуюся химическую систему, способную к дарвиновской эволюции»[203]. Однако и это определение подвергалось критике. Возьмем, к примеру, вирусы, которые не могут существовать сами по себе и постоянно ищут хозяина, чтобы использовать его молекулярно-биологический аппарат для создания новых особей. Невозможность сформулировать определение, которое подошло бы как для крошечных вирусов, так и для гигантских синих китов, подвело некоторых к мысли, что концепция жизни существует только у нас в голове, а фактически никакой жизни нет[204]. Жизнь как концепция — удобный способ объединить сложные и тонко устроенные машины, которые встречаются в природе. Даже сам Джеральд Джойс, ученый, которому многие приписывают формулировку определения жизни NASA, считает концепцию жизни скорее порождением нашего коллективного сознания, а не научной идеей, что и мешает дать ей строгое определение[205]. Возможно, одной из причин отсутствия удовлетворительного определения жизни стало то, что мы продолжаем находить жизнь во все новых местах. Когда мы наконец отвлеклись от грубых характеристик живых существ, таких как питание, дыхание, движение и испражнение, — начали замечать процессы, свойственные всему живому. Мы обнаружили, что жизнь представляет собой широкий спектр, на одном краю которого — сложные многоклеточные организмы вроде животных и растений, а на другом — вирусы, граничащие с миром неодушевленного. Это разнообразие отражает траекторию развития жизни от простых химических реакций до таких химических реакций, которые способны поддерживать себя в течение неопределенного времени в автономных аппаратах с неточным самовоспроизведением, делающим возможной эволюцию. Желание определить все имеющиеся формы одним уравнением, эта навязчивая идея физиков-теоретиков и математиков, судя по всему, не подходит для биологии. Однако наши определения ограничены в той же мере, что и мы сами. Нам пока не по силам саморефлексия, по-настоящему беспристрастное восприятие самих себя, — она может представлять собой более высокую стадию эволюционного развития, которой нам еще только предстоит достичь. Одно дело понимать, как живут или умирают клетки, но осознавать жизнь во всей ее полноте — совсем другое. Возможно, однажды мы научимся воспринимать жизнь как неотъемлемое свойство всего, что нас окружает, — примерно так, как маленькие дети. Но когда я на работе, жизнь для меня — это не просто идея. Не идея она и для родственников, которые сидят в комнате ожидания, надеясь услышать от врача, что ждет близкого им человека. Когда девушка моего пациента спросила, будет ли он жить, она точно не интересовалась тем, живы ли его клетки, способны ли они к расщеплению молекул воды, размножению или самоорганизации. Тем не менее ее вопрос не назовешь более простым. Скорее, он был еще более спорным. Когда человек жив и, соответственно, когда кого-то можно счесть безвозвратно и необратимо мертвым? Технологические достижения XX века, среди которых аппараты искусственной вентиляции легких и сердечная реанимация, всерьез поставили под сомнение все прежние определения смерти. Они сделали ранее выработанные признаки смерти практически бессмысленными. Встречались даже сообщения о пациентах с полным отсутствием сердечного ритма, у которых, пускай и на короткое время, происходило спонтанное возобновление кровообращения. Сердце всегда удерживало единоличное первенство среди других органов и считалось властелином жизни, но ученые, тем не менее, все чаще искали признаки смерти в органе, находящемся между нашими ушами и за нашими глазами. Однако проблема заключалась в том, что, хотя появление в XIX веке стетоскопа и электрокардиограммы (ЭКГ), которую можно было получить, всего лишь прикрепив к коже пациента несколько электродов, открыло для нас прямое окно в мир сердца, для мозга подобных инструментов не существовало. Долгое время даже считалось, что мозг служит лишь для отвода из тела вырабатываемого сердцем тепла, но позднее наше понимание мозга претерпело существенные изменения. Разработанный в первой половине XX столетия метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) заполнил этот вакуум. Электроэнцефалограмма представляет собой совокупность сигналов, генерируемых электродами, закрепленными на голове испытуемого. Прибор регистрирует различные виды электрической активности мозга и графически изображает их в виде кривых. Как и ЭКГ для сердца, ЭЭГ — это язык, благодаря которому сложность изучаемого органа выражается в виде потока осмысленной информации. ЭЭГ дала нам ключ к ведению больных с эпилепсией и нарушениями сна, но важнее всего, пожалуй, то, что она стала первым объективным тестом, позволившим отличить сон мозга от его смерти. ЭЭГ дала клиницистам еще один инструмент для более уверенной констатации смерти, которая стала достаточно проблематичной в случае пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких и потому не испытывавших классических судорог перед последним вздохом. Тем не менее технический прогресс лишь «создавал видимость жизни перед лицом смерти», как писали неврологи в The Journal of the American Medical Association[206]. Вместо того чтобы фиксировать означающую неподвижность сердца прямую линию на ЭКГ (как это по-прежнему постоянно показывают по телевизору), врачи начали обращать внимание на затихание колебаний мозговых волн[207] и предлагать способы диагностики смерти по ЭЭГ. Определяющий вклад в изучение связи между тем, что мы видим на ЭЭГ, и тем, что происходит в тканях мозга, был сделан французскими врачами. В 1959 году Пьер Молларе и Морис Гулон опубликовали статью под названием «Le coma dépassé», что переводится как «необратимая кома»[208]. В ней они описали истории болезни 23 пациентов с затухшей ЭЭГ, которые находились в полноценной коме: во всех этих случаях вскрытие показало обширный некроз мозга[209]. Эти данные и были положены в основу современных представлений о смерти. Однако даже самих авторов это понимание необратимости не смогло убедить прекращать уход за пациентами, которые выглядели настолько живыми. Но энтузиазм по поводу использования ЭЭГ для точной диагностики смерти поутих с появлением случаев, когда пациенты полностью восстанавливали все свои функции после короткого затишья в электрической активности мозга[210]. На электроэнцефалограмму могли влиять и такие посторонние обстоятельства, как травмы, низкая температура тела и прием препаратов вроде барбитуратов. Все это затрудняло интерпретацию данных ЭЭГ. Тем не менее существовала очень большая потребность в использовании этого метода для оценки прогноза пациентов, длительное время находящихся на искусственной вентиляции легких, — это должно было помочь и их лечащим врачам, и членам их семей. Чтобы заполнить эти белые пятна, несколько групп разработали собственные критерии определения смерти на основании данных ЭЭГ. В Массачусетском госпитале общего профиля неврологи тоже создали подобный протокол, учитывающий в дополнение к ЭЭГ такие факторы, как исчезновение рефлексов и отсутствие дыхания на протяжении часа, а также результаты лабораторных анализов, исключающие обратимость изменений[211]. Тем не менее в некоторых своих аспектах подобное определение не могло считаться удовлетворительным. Проверка отсутствия дыхания на протяжении часа была бы равносильна убийству, если бы пациент был жив до проведения теста. В результате разработчик этого протокола Ричард Шваб в своем интервью журналу Time в 1966 году указал период в 24 часа; это показывает, что даже у него не было устоявшегося представления о том, сколько требуется наблюдать за пациентом до констатации смерти. Приблизительно в то же время были разработаны и другие методы оценки степени повреждения мозга. В 1956 году было предложено следить за кровоснабжением мозга с помощью рентгеновских снимков. В этой статье описывались шесть подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких пациентов, которые были не способны дышать и не имели каких-либо рефлексов головного мозга. Однако она была опубликована в малоизвестном скандинавском журнале и не получила никакого признания до относительно недавнего времени[212]. Прогресс, пришедшийся на первую половину XX столетия, явно способствовал постепенному переходу звания средоточия жизни от сердца и легких к мозгу. Тем не менее временем наступления смерти по-прежнему считался момент последнего сердцебиения. Это продолжалось и после появления сердечно-легочной реанимации, которая доказала, что остановка сердца — это не финальное событие, но то, во что можно вмешаться и что можно обратить вспять. Даже сам Пьер Молларе, человек, чья работа с ЭЭГ оказала огромное влияние на новое определение смерти, «не считал любой из критериев смерти неопровержимым»[213]. И это несмотря на понимание, что мозг таких пациентов буквально превращался к жижу: иногда врачи даже наблюдали, как он «подобно овсяной каше, вытекает из трепанационного отверстия». Первая ЭЭГ человека была снята Хансом Бергером в 1920-е годы[214], однако даже по прошествии нескольких десятилетий ее связь с жизнью и смертью оставалась погребенной в медицинских журналах, а среди специалистов отсутствовал научный консенсус по поводу корректного использования этого метода в диагностике смерти. Генри Бичер не имел никакого анестезиологического образования, но в 1941 году стал первым в США профессором этой специальности. Диссертацию он защитил по химии, однако работал в области эпидемиологии. Он никогда не изучал биоэтику, но оказался, пожалуй, наиболее влиятельным специалистом по биоэтике в XX веке. Что важнее всего, Бичер не был неврологом, однако стал тем человеком, который смог дать определение смерти с точки зрения неврологии. Он родился в 1904 году в Канзасе и получил при рождении имя Гарри Унангст. Однако он никогда не ладил со своим отцом, работавшим ночным сторожем, и впоследствии сменил фамилию на Бичер. После окончания химического факультета и защиты диссертации по химии Бичер переключился на медицину, окончив медицинскую школу и хирургическую ординатуру в Бостоне. Хотя первоначально он занимался научными исследованиями в области физиологии, опыт работы в качестве военного хирурга привлек его внимание к малоизученным на тот момент областям медицины. Общение с ранеными военными, которые утверждали, что не чувствуют боли, несмотря на ранения, подтолкнуло его к изучению эффекта плацебо. Бичер одним из первых ввел в клинические исследования практику сравнения действенности препаратов именно с плацебо, а не с отсутствием приема чего бы то ни было. Бичер отстаивал права участников экспериментов на людях, и это закрепило за ним репутацию одного из пионеров биоэтики. Хотя об общих принципах проведения подобных экспериментов он писал еще начиная с 1959 года, лишь в середине 1960-х ему удалось обратить внимание публики и медицинского сообщества на ужасы современной ему практики[215]. Выступая перед журналистами на конференции в штате Мичиган, он представил восемнадцать случаев вопиющего нарушения этических принципов[216]. Его утверждение, что подобное являлось нормой для ведущих научных центров, вызвало бурное обсуждение в прессе и привело к шквалу критики со стороны других врачей. Когда Бичер послал обзор таких случаев в The Journal of the American Medical Association, статья была отвергнута редакцией, однако впоследствии, в 1966 году, ее опубликовали в The New England Journal of Medicine. В этой статье, которую называли «самой влиятельной, когда-либо написанной об экспериментах на людях»[217], перечислялось двадцать два случая, где либо не было должным образом полученного согласия пациентов, либо их неправильно лечили, либо подвергали странным или вредным процедурам. Бичера также интересовали вопросы, возникающие в связи с пребыванием пациентов в необратимой коме. В статье, посвященной этическим проблемам ухода за «больными в безнадежно бессознательном состоянии», он писал о необходимости дать определения жизни, смерти и момента смерти в мире, где легкие и сердце уступили первенство головному мозгу[218]. Бичер определял человеческую жизнь как «способность коммуницировать с другими», однако он с подозрением относился к праву пациентов быть оставленными в покое, поскольку им угрожали «похитители органов». Выход из этого тупика он видел в «сотрудничестве врачей, юристов, богословов и философов в точном анализе ситуации». В 1968 году, вскоре после публикации этой статьи, Генри Бичер дождался исполнения своего желания. Мало того, именно ему довелось возглавить группу специалистов, объединившихся, чтобы дать современное определение смерти — определение, которым мы пользуемся до сих пор. Получив в 1967 году письмо от Бичера, декан Гарвардской медицинской школы объявил о создании комитета, который должен был решить, действительно ли кто-то может считаться мертвым, несмотря на то что у него сохраняется сердцебиение или способность дышать с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Бичер был назначен председателем этого комитета, и он собрал настоящую сборную специалистов, которая включала трех неврологов, нейрохирурга, хирурга-трансплантолога, профессора права, историка медицины и других специалистов. Вероятно, члены комитета осознавали, что сделанные ими выводы окажут влияние не только на медицину, но и в целом на восприятие смерти обычными людьми. Их отчет был опубликован в номере The Journal of the American Medical Association от 5 августа 1968 года[219]; даже сами его авторы не могли представить, что он повлияет на социальные, правовые, медицинские и философские аспекты смерти в большей мере, чем любой предшествующий документ. Достаточно отметить, что именно благодаря этому отчету в повседневный язык вошел термин «смерть мозга» — что бы мы ни думали о его оправданности. Однако прежде чем начать разбираться, что такое смерть мозга, важно понять, как работает сам мозг и как он определяет наши представления о жизни и сознании. Головной мозг и спинной мозг в совокупности формируют центральную нервную систему, а сам головной мозг можно разделить на такие крупные части, как мозговой ствол и конечный мозг, который состоит из двух знаменитых, покрытых складками полушарий, заполняющих наш череп. Мозговой ствол — это целый ряд структур, которые крепятся к полушариям и соединяют головной мозг со спинным. Ствол выполняет несколько важных функций: он содержит в себе все нервные пути, идущие от спинного мозга к головному. Эти пути отвечают за движения и ощущения во всех частях тела ниже лица, включая конечности и задействованные в дыхании мышцы. Мозговой ствол служит и местом соединения с мозгом черепных нервов, отвечающих за вкус, запах и зрение, а также за движения и чувствительность лица. Кроме того, ствол участвует в формировании одной из самых удивительных особенностей того, что в разговорной речи мы называем жизнью — сознания. Гарвардский комитет обращался к юридическому сообществу в той же мере, что и к медицинскому, ясно осознавая, как сильно суды отстали от успехов медицинской реаниматологии. Комитет отмечал, что «закон исходит из предположения, что медицинские критерии смерти устоялись и не вызывают сомнения у врачей», добавляя, что суды по старинке продолжают полагаться в определении смерти на показатели жизненно важных функций. Таким образом, основной задачей гарвардского комитета было «определить необратимую кому как новый критерий смерти» и «выявить характеристики навсегда отказавшего мозга». Комитет сосредоточил свое внимание на четырех основных критериях смерти мозга. Во-первых, речь шла о невосприимчивости к любым внешним раздражителям, включая сильную боль и шум. Во-вторых, человек после смерти мозга не может двигаться или самостоятельного дышать. Для пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких, был предложен специальный «апноэ-тест», который позволяет врачам определить, действительно ли пациент не дышит, не лишая при этом людей с функционирующим мозгом поставляемого аппаратом кислорода. В-третьих, не должен фиксироваться ни один рефлекс организма. Нам известен ряд врожденных автоматических рефлексов, которые люди приобрели или не успели потерять в ходе эволюции. Заставляющее ногу разогнуться сокращение мышцы бедра после легкого удара под коленной чашечкой — это пример спинального рефлекса; автоматическое моргание при прикосновении к глазу или сужение зрачков в ответ на свет — рефлексы головного мозга. Необходимым условием смерти признавалось отсутствие как спинальных рефлексов, так и рефлексов головного мозга. Четвертый и последний критерий требует, чтобы электроэнцефалограмма на протяжении 10 или 20 минут представляла собой прямую линию без какой-либо заметной реакции на болевые или звуковые раздражители. Комитет рекомендовал, чтобы соответствие пациента этим критериям устанавливалось специалистами, которые одновременно не были его лечащими врачами и не были задействованы в возможной последующей пересадке его органов. Первые три критерия — это тесты, которые любой врач может выполнить прямо у койки больного, однако лучше всего этому обучены неврологи. Стоит отметить, что этим трем критериям будет удовлетворять и больной, у которого обширную и непоправимую травму получил один лишь мозговой ствол. Четвертый критерий, ЭЭГ, отражает электрическую активность полушарий головного мозга и соответствует тому, что можно назвать высшими функциями мозга. Протокол гарвардского комитета требовал выполнить все эти тесты дважды с перерывом в 24 часа, а также в отсутствие таких состояний, как переохлаждение или передозировка веществами, которые могут подавлять работу нервной системы. Пациент, который удовлетворял всем четырем критериям, более не был пациентом. На самом деле он был трупом и должен был быть объявлен умершим. Гарвардский комитет довел эту новую концепцию смерти мозга до сведения всемирной аудитории так, как это не делалось прежде никогда. Тем не менее наследие Генри Бичера, человека, который руководил созданием этих рекомендаций, является весьма спорным. Бичера часто называют основателем современной биоэтики. Я, как и многие другие, впервые прочел его статью в The New England Journal of Medicine на занятиях по биоэтике. Однако недавно рассекреченные документы показывают ту сторону деятельности Бичера, которую, вероятно, не могли себе вообразить даже самые непримиримые его оппоненты. До того как стать специалистом по этике, Бичер был одним из ведущих ученых, разрабатывавших для Вооруженных сил США и ЦРУ препараты, которые могли использоваться для повышения результативности допросов и пыток[220]. Согласно опубликованным уже после смерти Бичера отчетам, он возглавлял работу над программой ЦРУ, в рамках которой с целью сломить жертв пыток тестировались такие вещества, как мескалин и ЛСД. Бичер не только проводил эксперименты над ничего не подозревавшими пациентами Массачусетского госпиталя общего профиля (который, по его словам, «создавал почти идеальные условия для изучения этой проблемы прямо в Бостоне»), но и сотрудничал с врачами, которые работали на нацистов, включая одного генерала вермахта, проводившего смертельные эксперименты над заключенными концентрационных лагерей. Он даже рекомендовал главе медицинской службы армии США использовать наркотики вроде ЛСД «в качестве средства ведения биологической войны». По иронии судьбы именно отказ ЦРУ от использования наркотических средств для повышения эффективности пыток и переход разведчиков на поведенческие методики, впервые предложенные психологом Дональдом Хеббом, лишили Бичера финансирования и тем самым подтолкнули его к тому, чтобы внести свой вклад в развитие биоэтики. Бичер также несет основную ответственность за популяризацию термина «смерть мозга». Это произошло вопреки предупреждениям члена гарвардского комитета и нобелевского лауреата Джозефа Мюррея об опасности использования этого словосочетания[221]. Хотя авторы отчета явно подразумевали, что пациенты с мертвым мозгом на самом деле мертвы, многие неспециалисты по-прежнему испытывают в этой связи замешательство. Комитет стремился дать смерти определение, в котором бы нашли отражение современные технические возможности, однако поскольку смерть мозга не была названа просто смертью, для многих она стала новым, менее серьезным типом смерти. На фоне развития дела Джахи Макмат наша команда пыталась понять, жив или мертв наш собственный пациент. Это был деликатный и скрупулезный процесс, и я немного волновался, не повлияет ли на его исход вновь обострившееся внимание прессы к проблеме смерти мозга. Мы выждали несколько дней, пока уровень героина в его крови не стал ниже порога обнаружения, поскольку наркотик мог смешать нам все карты. Даже во время нашего ожидания первые признаки (а точнее, их отсутствие) заставляли предположить худшее. У пациента отсутствовали все рефлексы, а его кровяное давление могло одномоментно повыситься до значения в 200 миллиметров ртутного столба, а затем резко упасть до едва уловимого. Иногда у него был жар, а иногда нам приходилось согревать его холодеющее тело специальным электрическим одеялом. Осознавая близость конца, отец пациента однажды отозвал меня для разговора в семейную комнату. Это было небольшое, выкрашенное в оранжевый цвет помещение без окон, с несколькими стульями и стопкой бульварных журналов для отвлечения от душевной боли. Он сел рядом с девушкой своего сына, на которой были черная футболка и джинсы. Я ни разу не видел его без армейской бейсболки. Он был ветераном, который повидал на своем веку достаточно смертей, но никогда не был свидетелем чего-то подобного. «Он выживет?» — спросил он у меня. Я прокручивал в голове те слова, которые собирался ему сказать. Я хотел дать уклончивый ответ и выиграть время, чтобы мы могли выполнить все положенные шаги, однако в итоге не сделал ни того, ни другого. Я ответил ему, что, хотя пока мы не можем быть в этом абсолютно уверенными, у его сына почти нет шансов восстановить работу мозга. Он склонил голову и снял головной убор. Девушка его сына заплакала. Он посмотрел на нее, а затем перевел взгляд на меня. Его серые глаза были красными от слез. Это был гордый человек, которого раздавила бессмысленная трагедия. Он прочистил горло, надеясь, что его голос не дрогнет, и начал: «Он страдал всю свою жизнь…» Его слова повисли в воздухе подобно зловещей туче. В медицинской школе будущие врачи проводят бесчисленное количество часов, учась разговаривать. Их обучают собирать историю болезни, выведывать конфиденциальную информацию, обобщать и представлять данные, но в основном их учат преподносить плохие новости. После многих лет семинаров и занятий по навыкам общения умение говорить было, возможно, единственным, что я накрепко усвоил. Врачи обладают огромным багажом специальных знаний, которыми они обожают хвастаться перед обычными людьми. Взгляните на группу врачей: тот, кто больше всех говорит, обычно и самый главный, а студенты-медики, как правило, слишком робеют, чтобы вымолвить хоть слово. Возможно, врачи много — и даже слишком много — говорят, особенно на встречах, подобных этой, именно для того, чтобы заполнить тишину. Для врача, который любит держать ситуацию под контролем, молчание означает пугающую неопределенность и хаос. Боялся их и я. Казалось, воздух в тот момент сгустился, а стены грозили рухнуть нам на головы. Мой инстинкт подсказывал, что мне нужно утешить, отвлечь, рассказать что-то нейтральное, сказать хоть что-то, что угодно, но я продолжал ждать. Запищал мой пейджер. Его пронзительный сигнал прервал на мгновение мои размышления, выведя меня из равновесия. Иногда, если я застреваю на совещании или попадаю в ситуацию, которая мне не особенно нравится, я отправляю себе сообщение на пейджер с собственного смартфона. Когда после задержки в десять с небольшим секунд пейджер подает голос, я делаю серьезное лицо, молча убираю его в чехол и выхожу с наигранно целеустремленным видом. Иногда такими спасительными сообщениями обмениваются ординаторы, вызволяя своих заскучавших друзей. Может, это и сейчас было моим пропуском на свободу? Я рассматривал эту возможность лишь то короткое время, которое понадобилось, чтобы отбросить такие мысли. Мне было любопытно, что говорилось в сообщении, но я поборол и это желание. Я оставил свой пейджер в чехле. Вероятно, единственный раз за весь тот день я позволил тяжелой тишине проникнуть в свое сознание. Слова сменились звуком глубокого дыхания. Вместо того чтобы слушать, я теперь пристально смотрел. Совладать с тишиной было для меня так важно потому, что мне часто приходится разговаривать с людьми, которые растеряны, ошеломлены и одиноки. Пациенты и члены их семей иногда, кажется, ищут субтитры внизу экрана, пока я занудно твержу им то, что звучит для них как иностранный язык. Разговоры в конце жизни имеют тенденцию выглядеть как переговоры, а не как беседа. Тишина же позволяет утихнуть эмоциям и найти равновесие между тем, чего хочет сердце и тем, что знает ум. По-моему, отец думал о своем сыне, перебирая за это короткое мгновение все сохранившиеся у него воспоминания о единственном ребенке. Когда он вновь заговорил, он уже полностью владел голосом и, казалось, окончательно понял, что действительно хочет донести до меня в связи с состоянием сына: «Я хочу, чтобы он больше не страдал». Гарвардские критерии были опубликованы в тот момент, когда роль смерти в общественной жизни и массовой культуре резко возросла. Движимая технологиями, приправленная политикой и запятнанная страхом, с 1960-х годов смерть стала настоящей одержимостью, способствуя продажам газет, книг, фильмов и музыкальных записей. Именно в 1960-е смерть была «открыта заново» и привлекла к себе ученых всех специальностей, включая социологию, историю, антропологию, юриспруденцию, этику и, конечно, медицину[222]. Однако пока смерть становилась все более важной темой общественного и академического дискурса, все меньше людей наблюдали ее в реальности, так как уход из жизни все чаще переносился в стены больниц. После публикации гарвардских критериев возникло понимание важности определения смерти. Ранее, когда решения об объявлении лица умершим выносились на рассмотрение суда, судьи чаще всего полагались на «Юридический словарь Блэка» (Black’s Law Dictionary). Он мало чем им помогал, бездарно определяя смерть как «конец жизни; прекращение существования», хотя и добавлял после этого более конкретную формулировку: «полное прекращение кровообращения и остановка жизненно важных функций, таких как дыхание, биение пульса и т. д.»[223]. До появления гарвардских критериев суды автоматически «принимали во внимание» это определение, ошибочно полагая, что в медицинском сообществе по этому вопросу достигнут полный консенсус. Гарвардские критерии сыграли важную роль в привлечении всеобщего внимания к переменам в понимании смерти, и их влияние стало ощущаться в судах почти сразу после публикации в 1968 году. Более того, смерть в то время была настолько горячей темой, что даже для их включения в законодательство потребовалось всего около года. Не далее как в 1967 году, всего за год до публикации гарвардских критериев, в деле о жутком убийстве 79-летней Деллы Пайк, совершенном ее 85-летним мужем Айзеком, который пять раз выстрелил жене в голову, прежде чем последним патроном совершить самоубийство, Верховный суд штата Канзас определил смерть как «прекращение всех жизненно важных функций», даже если они поддерживались искусственным путем[224]. Но уже в 1970-м штат Канзас стал первым, чей конгресс принял закон, официально дополнявший традиционное определение смерти по показателям жизненно важных функций недавно предложенным определением смерти мозга. К недостаткам этого акта, вскоре скопированного несколькими другими штатами, включая Мэриленд, Нью-Мексико, Виргинию и Оклахому, относились некоторые формулировки, которые вводили в заблуждение или вызывали беспокойство. Определение смерти, принятое в Канзасе, включало расплывчатые разговорные выражения — в частности, смерть констатировалась после того, как «все попытки реанимации признавались безнадежными», и если «создавалось впечатление, что дальнейшие попытки реанимации и поддержания жизни не будут успешными». Кроме того, в канзасском законе смерть мозга устанавливалась в качестве момента, после которого становилась возможной трансплантация. Это только усилило подозрения, что единственной причиной для создания нового определения смерти было облегчение изъятия органов. Канзасский закон был встречен как критикой, так и одобрением. Один юрист заявлял, что «он предвзят в пользу трансплантационной хирургии» и «может нанести ущерб уважительному отношению общества к медицинской профессии»[225], а другие называли его подход «смелым и новаторским»[226]. Также не избежали критики и сами гарвардские критерии. В 1970-е годы по ним было нанесено несколько чувствительных ударов[227]: например, использование термина «необратимая кома» для описания смерти мозга было подвергнуто критике как вносящее дополнительную путаницу в и без того запутанную тему. Комитет также ошибочно считал, что после смерти мозга отсутствуют спинальные рефлексы. Впоследствии выяснилось, что это не так, поскольку рефлекторная дуга таких рефлексов (скажем, коленного) может сохраняться даже при полностью разрушенных конечном мозге и мозговом стволе. Наконец, хотя протоколом подчеркивалась важность исключения других причин угнетения работы мозга, а для подтверждения отсутствия дыхания врачам рекомендовались такие способы, как апноэ-тест, никаких четких инструкций по выполнению этих шагов не приводилось. В 1978 году Американская ассоциация юристов предложила свою версию «типового закона», который представлял собой шаг вперед по сравнению с замысловатой формулировкой канзасского варианта[228]. В этом новом тексте прямо говорилось следующее: «Для всех юридических целей человеческое тело с необратимым и полным прекращением работы мозга в соответствии с обычными и общепринятыми стандартами или медицинской практикой считается мертвым». Этот типовой закон, принятый несколькими штатами, хотя и признавал смерть мозга юридически, содержал мало информации о том, как должен ставиться подобный диагноз. Предполагаемая связь между определением смерти мозга и трансплантацией получила новое подтверждение, когда штат Иллинойс использовал положения, рекомендованные Американской ассоциацией юристов, в тексте поправки к Единому закону об анатомическом дарении, изначально принятому в 1968 году для упрощения донорства органов. К концу 1970-х годов, по мере того как все больше штатов юридически признавали смерть мозга, содержание подобных законов становилось все более противоречивым. Штат Вайоминг, например, принял решение определить смерть мозга как прекращение «целенаправленной, в отличие от случайной, мозговой активности»[229]. Это открывало еще один ящик Пандоры: гарвардские критерии содержали требование отсутствия любой активности мозга без какой-либо оценки ее целенаправленности. Кроме всего прочего, было неясно, позволяют ли доступные нам технологии вообще провести подобную оценку. Именно в это время президент Джимми Картер учредил специальный орган для решения этических вопросов медицины, и первой рассмотренной им проблемой стало определение смерти. Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине, биомедицинской науке и поведенческих исследованиях, созданная в 1978 году, опубликовала свой первый отчет «Определяя смерть» в 1981-м[230]. Возглавляемая правоведом и специалистом по этике Александром Капроном комиссия включала людей самых разных специальностей, в том числе богословов. В этом докладе, отметив разноголосицу в юридических определениях смерти в разных штатах, комиссия представила текст Единого закона о констатации смерти (Uniform Determination of Death Act, UDDA) и предложила всем штатам принять его в качестве местного закона о смерти. Этот документ предполагал дальнейшее использование в качестве определения смерти традиционного критерия кровообращения, но дополнял его оговоркой о «необратимом и полном прекращении функций всего головного мозга, включая мозговой ствол». UDDA был быстро принят большинством штатов в качестве акта, регулирующего юридическое понимание смерти. Хотя он узаконил смерть мозга как одну из форм смерти, он не слишком подробно останавливался на вопросе определения смерти мозга. Тем не менее в особом приложении к отчету комиссии коротко описывались различные тесты, которые могли использоваться для диагностики отсутствия мозговой деятельности, кровообращения и рефлексов мозгового ствола. До сегодняшнего дня определение смерти мозга не претерпело особых изменений по сравнению с первоначальной формулировкой, разработанной в 1960-е годы. Несмотря на это, оно не перестает быть предметом все более ожесточенных дискуссий. Если верить заголовкам теленовостей и газетных статей, люди, у которых констатирована смерть мозга, выздоравливают чуть ли не каждый день. Однако у большинства таких пациентов смерть мозга устанавливалась без проведения полноценного тестирования. На самом деле соответствие пациента всем критериям смерти мозга приносит облегчение не только врачам, но и его близким. Дело в том, что, как мне еще предстояло выяснить на собственном опыте, между комой и смертью мозга существует огромная зона неопределенности. После встречи с близкими моего пациента я вернулся в ординаторскую отделения интенсивной терапии и рассказал остальным членам команды о реакции семьи на происходящее. Слухи о встрече уже дошли до коллег, и за нашим столом появилось новое лицо. Это была медсестра из банка органов — женщина средних лет, на шее у которой болтались очки на цепочке. Понимая, к чему клонится дело, наш административный персонал решил связаться с ней заранее. Работы ей хватало с избытком: она носилась между больницами от одного пациента с мертвым мозгом к другому. «У нас настоящая героиновая эпидемия», — сказала она нам о молодых мужчинах, которые тянутся к этому наркотику, как мотыльки на свет лампы. Вечно ускользающий от возмездия дракон заманивал в свою ядовитую пещеру сотни и сотни людей, превращая их в полые, побитые жизнью манекены. Нам еще только предстоял откровенный разговор с семьей о донорстве органов. Пока для этого было слишком рано, учитывая, что мы еще ждали проведения некоторых подтверждающих тестов и интерпретации их результатов. Но женщина из банка органов была здесь для того, чтобы поговорить не с семьей, а с нами. Донорство органов всегда было очень деликатной темой. Десятки тысяч людей по всему миру обязаны своей жизнью почкам, легким или сердцам, с которыми они не родились. При многих заболеваниях трансплантат является единственным «лекарством», которое могут предложить врачи, но донорские органы остаются, пожалуй, наиболее дефицитным ресурсом на свете. Несмотря на то что знания людей об этой сфере растут, число трансплантаций в целом остается фактически неизменными, по крайней мере на протяжении последних нескольких десятилетий. Даже само решение начать обсуждение донорства органов сопряжено со многими трудностями. Лечащие врачи опасаются, что это будет воспринято как нежелание полностью посвятить себя лечению конкретного пациента и возможный конфликт интересов. В последнюю очередь я хотел бы натолкнуть своих пациентов или их семьи на мысль, что у меня есть какой-то низменный мотив завладеть жизненно важными органами, отказав больному в спасительном лечении. Кроме того, врачи не всегда в полной мере осведомлены о критериях констатации смерти мозга. Исследование, проведенное в 1989 году, показало, что лишь около трети врачей и прочих практиков, которые должны владеть этой информацией, действительно обладали ею[231]. Несмотря на всю свою славу, смерть мозга довольно редко встречается за пределами нейрохирургических или неврологических отделений интенсивной терапии, куда поступает большинство пациентов с черепно-мозговыми травмами. Даже среди пациентов с такими травмами, являющимися наиболее распространенной причиной смерти мозга, у все меньшего числа больных мозг в итоге полностью прекращает деятельность. Только в самое последнее время мы наблюдаем всплеск случаев смерти мозга, обусловленный эпидемией зависимости от болеутоляющих опиатов[232]. Наконец, в разных больницах приняты не совсем идентичные процедуры установления смерти мозга и немного разные перечни входящих в нее тестов[233]. Медсестра из банка органов четко сказала нам, что не хочет, чтобы кто-либо из нашей команды начинал это обсуждение с родственниками до того, как с ними поговорит она сама или работник социальной службы. Тем не менее всем казалось, что в случае нашего пациента это произойдет еще нескоро. Прежде чем мы могли приступить к каким-либо обследованиям, необходимо было дождаться, чтобы опиаты полностью исчезли из мочи пациента. Когда спустя несколько дней это произошло, мы сняли его электроэнцефалограмму, которая представляла собой абсолютно ровные линии, что совпадало со сделанным после клинического обследования выводом о вероятной смерти мозга. При выполнении апноэ-теста пациент так и не начал дышать без помощи аппарата искусственной вентиляции легких. Согласно большинству стандартов, мозг пациента был мертв, однако принятый в нашей больнице порядок требовал проведения еще одного исследования: необходимо было сделать компьютерную томограмму сосудов мозга и установить, поступает ли к нему кровь. Тем не менее, хотя КТ может зафиксировать кровоснабжение мозга, она ничего не сообщает нам о сохранности функций этого органа. Пока все это происходило, близкие нашего пациента практически жили в больнице, обосновавшись в семейной комнате. Идя в кафетерий во время своих длинных ночных смен, я видел их там в пижамах. Я уговаривал их отдохнуть, не забывать посреди всех этих испытаний заботиться о самих себе, но они не двигались с места. Безусловно, они отчасти надеялись на чудо, на то, что он каким-то образом придет в себя и скажет: «Привет!», что все произошедшее окажется страшным сном, но, думаю, в первую очередь они хотели быть рядом с ним, когда настанет неизбежный конец. Несмотря на то что его мозг получил огромные повреждения, остальные органы моего пациента были в относительном порядке. Его сердце билось, почки фильтровали, печень синтезировала. Посреди всей этой трагедии тот факт, что он мог бы сделать бесценный подарок нескольким другим людям, придавал мне некоторую надежду. Однако время поджимало: его сердечный ритм был нестабилен, артериальное давление скакало, температура колебалась между жаром и ознобом. Мы отчаянно пытались приблизиться к какой-либо определенности. Но только теперь начали осознавать, что, наоборот, увязли в неопределенности и что КТ лишь усугубила ситуацию. Ее результаты показали, что в артериях не было кровотока, но в венах наблюдалось некоторое движение. Что это означало? Отражал ли венозный кровоток нечто важное? Сама по себе работа аппарата искусственной вентиляции легких могла вызывать в груди изменения давления, достаточно большие, чтобы объяснить некоторое движение крови в венах. Кроме того, приток крови к мертвой ткани вроде ничего не должен менять. Сначала рентгенологи были не уверены в своем заключении, но в итоге заявили, что результаты КТ свидетельствуют о смерти мозга. Однако руководительницу нашей команды ординаторов отделения интенсивной терапии это не убедило. Испытывая озабоченность после недавних неоднозначных ситуаций, осознавая накал общественной полемики, как раз наводнившей телеэкраны и, возможно, учтя изначальную неуверенность рентгенологов, она приняла решение, что пациент не удовлетворяет в полной мере критериям смерти мозга, несмотря на указывающие на нее результаты всех анализов и клинического обследования.