(в) Психопатология и соматическая медицина Как уже было сказано, предметом исследования психопатологии служат реальные душевные процессы, их условия, причины и следствия. Исследование связей между ними неизбежно приводит нас к теоретическому выводу о том, что отдаленными причинами психических явлений во многих случаях служат механизмы, внешние по отношению к сознанию, то есть факторы чисто соматической природы. Тело и душа образуют нераздельное единство. Взаимосвязь этих двух начал в психопатологии проявляется более прямо и непосредственно, нежели в нормальной психологии. Существуют явления, повсеместно признанные в качестве чисто соматических, но отчасти зависящие от душевных процессов; к их числу относятся, в частности, продолжительность менструального цикла, истощение или ожирение и многие другие, а при определенных условиях, возможно, и все соматические функции. С другой стороны, даже самые сложные события психической жизни отчасти восходят к соматическим истокам. Взаимосвязи подобного рода обусловливают неразрывность психопатологии и остальной медицины. Не говоря уже о том, что задача исцеления человеческого существа требует от врача серьезной общемедицинской подготовки, проникновение в этиологию психических событий невозможно без знания соматических функций, а в особенности физиологии нервной системы. Таким образом, неврология, терапия и физиология служат для психопатологии самыми ценными помощниками. Исследование соматических функций, включая сложнейшие функции коры головного мозга, связано с исследованием психической функции; единство соматической субстанции (тела) и психической субстанции (души) представляется неоспоримым. и все же мы должны всегда помнить, что связь между телом и душой вовсе не является прямой и однозначной: об определенных психических событиях нельзя говорить как о чем-то таком, что прямо связано со столь же определенными событиями, относящимися к соматической сфере. Иначе говоря, мы не имеем оснований для того, чтобы постулировать существование психосоматического параллелизма в узком смысле. Ситуация напоминает путешествие по неизвестному континенту, предпринятое с разных сторон, когда путешественникам не дано встретиться из-за непроходимости разделяющей их территории. Нам известны только крайние (начальное и конечное) звенья причинно-следственной цепочки, связывающей соматическую субстанцию с психической, и мы обязаны углублять наше знание, отталкиваясь от этих крайних звеньев. В рамках неврологии было показано, что кора и ствол головного мозга наиболее тесно соотносятся с психической функцией; вершинные успехи в данной области связаны с исследованиями афазии, агнозии и апраксии. Но чем дальше продвигается неврология, тем менее доступной становится для нее душа; с другой стороны, психопатология проникает вглубь психической субстанции вплоть до самых границ сознания, но у этих границ не находит никаких соматических процессов, прямо связанных с такими явлениями, как бредовые идеи, спонтанные аффекты и галлюцинации. Нередко источник психического расстройства обнаруживается в том или ином заболевании головного мозга, причем число таких случаев возрастает по мере умножения наших знаний. И тем не менее мы не можем доказать, что то или иное заболевание мозга влечет за собой специфические психические последствия. Представляется, что заболевания мозга (например, прогрессивный паралич) могут приводить почти к любым психическим расстройствам, хотя частота последних зависит от природы исходного заболевания. Все эти замечания позволяют сделать вывод, что при исследовании соматических изменений совершенно необходимо иметь в виду возможные психические причины, и наоборот. Поскольку любой студент, изучающий психопатологию, обязан пройти также курсы неврологии и терапии, мы здесь не будем заниматься теми вопросами, которые достаточно хорошо освещены в многочисленных руководствах по названным дисциплинам (неврологическими методами исследования, патологическими рефлексами, чувствительными или двигательными расстройствами и т. д.). Более того, весь смысл данной книги состоит в том, чтобы представить психопатологию как науку, которая по своему понятийному аппарату, методам исследования и общим мировоззренческим установкам вовсе не находится в рабской зависимости от неврологии и соматической медицины и не придерживается догматического положения, будто «психическое расстройство – это мозговое расстройство». Наша задача состоит не в том, чтобы, имитируя неврологию, построить систему с постоянными ссылками на головной мозг (все такие системы сомнительны и поверхностны), а в том, чтобы выработать устойчивую позицию, которая позволила бы исследовать разнообразные проблемы, понятия и взаимосвязи в рамках самих психопатологических явлений. Именно такова специальная задача психопатологии; тем не менее нам, конечно, придется то и дело сталкиваться со смежными проблемами неврологии – в частности, с такими, как зависимость определенных расстройств психической функции от мозговых травм при афазии и т. д., зависимость психических расстройств от таких заболеваний, как прогрессивный паралич, атеросклероз, а также гипотетическая связь некоторых случаев шизофрении (dementia praecox) с неврологическими расстройствами. (г) Методология; роль философии Психология и соматическая медицина – это научные дисциплины, наиболее тесно связанные с психопатологией; но последняя, как любая другая наука, имеет родственные связи и с другими отраслями человеческого знания. Одна из них – а именно философия с ее упором на методологию – заслуживает здесь особого упоминания. В истории как психологии, гак и психопатологии трудно – если не сказать невозможно – найти такие утверждения, которые по меньшей мере где-то или когда-то не были бы предметом дискуссии. Если мы хотим выйти за пределы стандартных и недолговечных психологических понятий и обеспечить нашим открытиям и теоретическим положениям твердую основу, мы непременно должны остановиться на проблеме методологии. Предметом спора становятся не только положения, но и сами методы; немалым достижением можно считать уже такую ситуацию, когда исследователи приходят к согласию относительно метода исследования и спорят лишь о результатах его применения. В то же время соматические исследования в психиатрии идут по сравнительно надежному и ровному традиционному пути. Можно сказать, что в таких областях, как гистология центральной нервной системы и серология, существует достаточная общность целей – в то время как статус психопатологии как научной дисциплины до сих пор оспаривается. Нередко приходится сталкиваться с мнением, будто в данной области в течение длительного времени не было никакого прогресса; более того, говорят, будто прогресс в психопатологии невозможен в принципе, ибо наша наука есть не что иное, как разновидность известной психиатрам прежних времен и уже исчерпавшей себя «вульгарной» психологии. Существует также тенденция рассматривать новооткрытые соматические явления как подходящее средство для лучшего познания психической жизни. Решение всех проблем видится в экспериментах, результаты которых выражаются в виде цифр, рисунков или графиков, будто бы наиболее объективно представляющих истинную картину. Не владея психологическими методами исследования, сторонники подобного взгляда слишком легко теряют критичность. Одних только эмпирических наблюдений недостаточно. Если мы хотим разработать достаточно четкие понятия, если мы хотим достичь в рамках нашей научной дисциплины хоть сколько-нибудь точной и внятной дифференциации, нам нужно выйти на соответствующий уровень мышления; иначе ни о каком поступательном развитии науки не может быть и речи. Совершенно естественно, что в этих условиях любой психопатолог должен уделить специальное внимание методологии. Соответственно, и в настоящей книге мы не можем обойтись без обсуждения методологических проблем. Перед лицом критики мы вынуждены защищаться и по возможности разъяснить нашу позицию. В любой научной дискуссии лучшим аргументом всегда служат достигнутые фактические результаты; но, если последние труднодоступны, мы должны хотя бы предвосхитить возможную критику используемых методов[2]. Там, где речь идет о конкретных психопатологических исследованиях, обращение к философии само по себе не имеет позитивной ценности – если не считать той существенной роли, которую философия играет при выборе методологии. В философии нет ничего такого, что мы могли бы позаимствовать в готовом виде; с другой стороны, основательное изучение критической философии, несомненно, развивает в исследователе способность к разумному самоограничению. Оно может удержать его от постановки ложного вопроса или развязывания бесплодной дискуссии, оно не позволит ему превратиться в пленника собственных предрассудков – а ведь подобное сплошь и рядом происходит с психопатологами, не имеющими необходимой философской подготовки. Кроме того, изучение философии положительно сказывается на развитии человеческих качеств специалиста-психопатолога и помогает ему лучше отдавать отчет в мотивах собственных действий. § 2. Некоторые фундаментальные понятия Наша тема – человек в целом как больной, если этот больной страдает психической болезнью или болезнью, обусловленной причинами психического свойства. Если бы нам были известны, с одной стороны, те элементы, из которых складывается психика человека, а с другой стороны, действующие в ней силы, мы могли бы начать с обобщающего взгляда на психическую субстанцию и лишь после этого заняться уточнением деталей. Но нам не дано воспользоваться подобным предварительным эскизом, поскольку, с нашей точки зрения, психическая субстанция (душа) есть бесконечно объемлющее, которое нельзя охватить в целом, а можно лишь изучать, проникая в него с помощью различных методов. У нас нет основополагающей системы понятий, с помощью которой мы могли бы определить человека как такового; нет и теории, которая могла бы исчерпывающе описать человеческое бытие как некую объективную реальность. Поэтому мы, как ученые, должны быть готовы к восприятию любых эмпирических возможностей; нам ни при каких обстоятельствах нельзя сводить «человеческое» к чему-то единому. Мы не располагаем планом целого; вместо этого нам предстоит последовательно обсудить ряд отдельных аспектов, в которых находят проявление реалии психического мира. Первый аспект – это человек. Какое значение с точки зрения заболевания имеет то обстоятельство, что человек – не животное? Второй аспект – душа. Каким образом душа может быть объективирована? Иначе говоря, как она может быть представлена в качестве предметной реальности? Третий аспект: душа есть сознание. Что такое «сознание» и «бессознательное»? Четвертый аспект: душа – не «вещь», а бытие в собственном мире. Что такое «внутренний мир» и «окружающий мир»? Пятый аспект: душа – это не статичное состояние, а процесс становления, развития, развертывания. Что означает дифференциация психической жизни? (а) Человек и животное В соматическом смысле, то есть с точки зрения анатомии, физиологии, фармакологии, патологической анатомии и терапии, человек для врача не отличается от животного. В психопатологии же проблема «человеческого» (das Problem des Menschseins), можно сказать, присутствует всегда: ведь любая психическая болезнь вовлекает в процесс своего развития как дух, так и душу человека. Очень сомнительно, чтобы животные были подвержены душевным заболеваниям. Конечно, у животных также бывают заболевания центральной и периферической нервной системы; об этом свидетельствуют хотя бы работы по наследованию сирингомиелии у кроликов. Кроме того, существуют такие явления, как лошадиный норов, «гипноз» у животных (не имеющий ничего общего с гипнозом у людей), панические реакции. У животных также могут развиваться «симптоматические психозы», вызванные органическими поражениями мозга. У них случаются чувствительные, двигательные нарушения (например, бег по кругу), а также изменения нрава – беспричинная агрессивность, апатия и т. п. Пример: некоторые особенности поведения собак и кошек в состоянии экспериментального гипопаратиреоза дали основание описавшему это явление Блюму[3] говорить о пограничной зоне между двигательными и психическими симптомами. Он отметил приступы своего рода «безумия», во время которых кошка принимается сломя голову носиться по своей клетке, пытается вскочить на гладкую стену, нападает на другую, вполне миролюбиво настроенную кошку и кусает ее и, наконец, падает без сил. Тот же автор отмечал у собак и кошек необычные и неудобные позы, внезапные порывистые движения или изменения походки, совершенно не свойственные животным в нормальном состоянии, – например, движения, напоминающие гарцевание лошадей на параде. Часто они опускают голову и держат ее низко, как бы бодаясь; они могут раскачиваться, чуть не падая, или пытаться ползти задом наперед, словно не чувствуя, что упираются в стену. Галлюцинирующая собака принюхивается к окружающему и бессмысленно, без всякой видимой причины концентрирует взгляд на случайных предметах. Она царапает когтями оловянный пол клетки, пытается рыть мордой пустой угол. Время от времени она лает, при этом не обращая никакого внимания на окружающее. Кошки, похоже, бывают охвачены какими-то видениями: они «вцепляются» в пустоту, после чего медленно отводят лапы назад. «Функциональные» психозы в собственном смысле у животных не описаны (наличие истерии у них далеко не доказано). Шизофрения и циркулярное расстройство встречаются у людей всех рас, но у животных их не бывает никогда. Согласно Люксенбургеру, «наличие психозов у животных не доказано; тем более невозможно говорить о том, что животные подвержены наследственным психозам». Люксенбургер совершенно справедливо критикует антропоморфизм, стремящийся «приписать поведению животных человеческую мотивацию». В этом отношении между соматической медициной и психопатологией существует ярко выраженная противоположность. Стремясь выявить исконно человеческое начало в психическом заболевании, мы должны рассматривать последнее как феномен, присущий только человеку. В той мере, в какой человек выявляет свою специфически человеческую природу, он не может быть сопоставлен с животными. Человек уникален. Он привнес в мир некий элемент, чуждый животному миру; но в чем заключается этот элемент, все еще не вполне ясно. С соматической точки зрения человек – это один из видов животных; и тем не менее даже его тело уникально – причем не только благодаря способности к прямохождению и некоторым другим свойствам, но и благодаря особой конституции, отличающей человека от всех остальных животных и предоставляющей ему больше возможностей за счет менее развитой специализации. Кроме того, человек отличается от животных способностью использовать тело в экспрессивных целях. Психологически он совершенно оторван от царства животных. Животные, в отличие от человека, не смеются и не плачут, а сообразительность обезьян – это не разум и не мышление в истинном смысле слова, а всего лишь высокоразвитое внимание, которое у человека служит лишь предварительным условием способности мыслить, но далеко не идентично мышлению как таковому. С незапамятных времен неотъемлемыми качествами человека считались свобода, рефлексия, дух. Участь животного всецело обусловлена законами природы. Человек также зависит от законов природы, но вдобавок у него есть предназначение, реализация которого всецело зависит от него самого. В то же время мы нигде не встречаем человека как полностью духовное существо; природные потребности оказывают свое воздействие даже на самые глубинные пласты его духа. В старину воображение человека породило ангелов – воплощение чистой духовности. Но человек как таковой не есть ни животное, ни ангел; в нем есть свойства как того, так и другого, но он не может быть ни тем ни другим. В какой мере уникальность человека определяет природу его болезни? Если говорить о болезнях тела, то наше сходство с животными настолько велико, что опыты над последними позволяют познать жизненно важные соматические функции человека – пусть даже применение результатов этих опытов представляет значительные трудности. Но понятие душевной болезни человека относится совершенно к иному измерению. Причиной болезни могут быть такие качества человеческого, как неполнота, открытость, свобода и бесконечное разнообразие возможностей. В противоположность животным человек не наделен врожденной, совершенной способностью к адаптации. Ему приходится самому искать путь в жизни. Человек не есть готовая форма, он формирует себя сам. В той мере, в какой он все-таки представляет собой готовую форму, он близок животным. В психопатологии предметом научного исследования становится человек как таковой; соответственно, наблюдения над животными в данной области бесполезны. Не все в душевной болезни может быть объяснено с привлечением одних только естественно-научных категорий. Человек как создатель духовных ценностей, как существо верующее и нравственное пребывает за пределами того, что доступно эмпирическому исследованию. И все же психология и психопатология животных – в той мере, в какой о них вообще можно говорить, – представляют для нас определенный интерес. Во-первых, они позволяют нам познать некоторые фундаментальные жизненные проявления, которые не чужды и людям, но которые могут быть более объективно оценены с учетом этого обширного материала – как, например, привычки, способность к обучению, условные рефлексы, автоматизмы, поиск решения методом проб и ошибок, а также отдельные виды разумного поведения (см., в частности: W. Kohler. Intelligenzprüfungen an Anthropoiden). Во-вторых, изучение особенностей жизни животных убеждает нас в том, что предков человека среди зоологических форм нет. Как животные, так и человек представляют собой ветви единого великого древа жизни. Контраст между человеком и животными помогает нам понять действительную основу человеческого бытия. (б) Объективные проявления психической жизни Мы можем понять и исследовать только то, что воспринимается нами как объект. Душа как таковая не есть объект. Она объективируется благодаря тем своим проявлениям, которые делают ее доступной внешнему восприятию, – то есть благодаря сопутствующим соматическим явлениям, осмысленным жестам, поведению, поступкам. Далее, она проявляет себя посредством речевой коммуникации. Она высказывается в словах и творит вещи. Все эти доступные восприятию явления суть результаты функционирования психической субстанции. На их основании мы если и не воспринимаем психическую субстанцию непосредственно, то по меньшей мере делаем вывод о ее существовании; но психическая субстанция или душа как таковая в итоге не становится объектом. Наш опыт осознанных переживаний убеждает нас в том, что душа существует; исходя из объективных наблюдений над сходными проявлениями психической жизни у других людей или из сообщений этих людей, мы представляем себе, что их переживания должны быть аналогичны нашим. Но эти объективированные переживания также суть всего лишь внешние проявления. Мы можем сколько угодно пытаться объективировать душу посредством символов или аналогий; но она все равно останется необъективируемым до конца обрамлением бытия (в философской традиции это принято обозначать термином «объемлющее», das Umgreifende), внутри которого пребывают все отдельные объективные факты. Следует еще раз подчеркнуть, что психическая субстанция или душа не есть вещь. Говорить о «душе» как об объекте – значит вводить в заблуждение. Во-первых, душа означает сознание, но в той же мере (а с некоторых точек зрения – прежде всего) она означает бессознательное. Во-вторых, душа должна рассматриваться не как объект с устойчивыми свойствами, а как «бытие в собственном мире», как целое, охватывающее внутренний мир и окружающий мир. В-третьих, душа – это становление, развертывание, различение; в ней нет ничего окончательного и завершенного. (в) Сознание и бессознательное Термин «сознание» имеет троякое значение. Во-первых, он подразумевает осознание (интериоризацию) собственных переживаний – в противоположность потере сознания и всему тому, что пребывает за пределами сознания. Во-вторых, он подразумевает осознание объекта, знание о чем-то предметном и внешнем – в противоположность неосознанным субъективным переживаниям, в рамках которых «Я» и «объект» пребывают во все еще не дифференцированном состоянии. В-третьих, он подразумевает самосознание, осознание личностью собственного «Я» – в противоположность бессознательному, в рамках которого субъект и объект переживаются как отдельные сущности, но личность не осознает различия между ними сколько-нибудь отчетливо. Без сознания – понимая под сознанием любую форму внутреннего переживания, в том числе и такую, когда «Я» и «объект» не дифференцируются или когда переживание ограничивается всего лишь неосознанным чувством, не направленным на какой-либо определенный объект, – психическая субстанция не может проявить себя. Где нет сознания в указанном смысле, там нет и психической субстанции. Но психическая жизнь не может быть полноценно понята только как сознание; она также не может быть понята средствами одного только сознания. Реальный опыт душевных переживаний необходимо дополнить теоретическим фундаментом, выходящим за пределы сознания. Все, имеющее непосредственное отношение к феноменологии и объективной констатации фактов, обусловлено действительным опытом психической жизни и не нуждается в теории; с другой стороны, любая попытка объяснения эмпирических данных предполагает построение теоретических рамок и допущение некоторых механизмов и сил, внешних по отношению к сознанию. Прямые, доступные непосредственному наблюдению данные психического опыта аналогичны пене на поверхности моря. Океанские же глубины недоступны и могут быть изучены лишь непрямым, теоретическим путем. Но проверка теоретических допущений осуществляется на основании вытекающих из них следствий. Их ценность состоит не в их непротиворечивости и самодостаточности, а в том, насколько успешно они объясняют действительный опыт и способствуют повышению «разрешающей способности» наших наблюдений. Для объяснения психической жизни мы должны работать с механизмами, внешними по отношению к сознанию, – с происходящими в сфере бессознательного событиями, которые, конечно, сами по себе не могут быть переведены в форму, доступную непосредственному восприятию, а могут лишь мыслиться в форме психических или физических символов или аналогий. С недавних пор в качестве реакции на давнюю, насчитывающую около ста лет традицию наблюдается известное снижение доверия к умозрительным теориям. Эту реакцию следует оценивать скорее положительно, поскольку теории слишком легко придумываются и столь же легко порождают путаницу – особенно в тех случаях, когда их беспорядочно смешивают с фактическим материалом. Во всем, что касается теоретизирования, мы предпочитаем держаться принципа максимальной осторожности; всякий раз, прибегая к теоретическим концепциям, мы будем помнить об их гипотетичности и, значит, ограниченности. Само существование событий бессознательной психической жизни часто подвергалось сомнению. В этой связи мы должны различать события, в действительности пережитые личностью, но оставшиеся незамеченными, и события, происходившие за пределами сознания и, значит, не пережитые. Первые могут быть замечены при определенных благоприятных условиях и таким образом доказать свою реальность. Вторые же никогда не могут быть замечены по определению. Перед психологией и психопатологией стоит важная задача: высветить оставшиеся незамеченными события психической жизни и тем самым сделать их доступными сознанию (или, что то же самое, познанию). Стремление к истине и саморазвитию предполагает озарение бессознательных глубин личности; именно таков один из магистральных путей психотерапии. События, происходящие за пределами сознания, могут быть замечены лишь в тех случаях, когда они являются восприятию как события соматической сферы. Но эти же события могут трактоваться как причины и следствия того, что происходит в сознании; соответственно, с их помощью можно объяснять феноменологию сознательной психической жизни. Из сказанного ясно, что они представляют собой чисто теоретические конструкции и, следовательно, не вполне бесспорны и надежны; впрочем, не имея возможности точно установить меру их соответствия действительности, мы, по существу, и не нуждаемся в этом. Внесознательное проявляет себя во множестве разнообразных форм – таких, как приобретенные диспозиции памяти, привычки, умственные способности, темперамент. Человек нередко сознает, что он оказался лицом к лицу с неким переживанием, исходящим из бессознательных глубин его существа и даже способным оказать на него подавляющее воздействие. Попытаемся разъяснить многообразие значений, приписываемых термину бессознательное. (а) Бессознательное мыслится как производное от сознания. Как таковое оно может быть идентифицировано с: 1) автоматическим поведением (то есть деятельностью, которая некогда осознавалась, а теперь осуществляется автоматически и, значит, неосознанно; речь идет о ходьбе, письме, езде на велосипеде и т. п.); 2) забытым опытом, все еще не утратившим своей действенности (имеются в виду так называемые комплексы, остаточные аффекты, обусловленные прежним опытом); 3) воспоминаниями, готовыми «всплыть на поверхность» памяти. (б) Бессознательное мыслится в соотношении с недостатком внимания. С этой точки зрения оно есть то, что: 1) будучи пережито в действительности, проходит незамеченным; 2) хотя и выявляется, но не преднамеренно; 3) ускользает из памяти, то есть, будучи некогда содержанием сознания, забывается; ср. известные случаи, когда старые люди забывают, каковы были их намерения мгновением раньше («Я иду в соседнюю комнату – но зачем?»); 4) никогда не было объективировано и, таким образом, не может быть сформулировано в словах.