Как лечат АНЦА-васкулиты? Гранулематоз с полиангиитом и микроскопический полиангиит в большинстве случаев лечат комбинированной иммуносупрессивной терапией, основу которой составляют преднизолон + циклофосфамид или ритуксимаб. В самом начале лечения, как правило, преднизолон назначают в высоких (до 60 мг/сутки), а иногда даже в сверхвысоких дозах – в виде капельниц с метилпреднизолоном. Приблизительно через три месяца дозировку преднизолона обычно снижают до 10–15 мг/сутки, а через шесть месяцев – до 5 мг/сутки. Попытка отменить преднизолон может быть предпринята уже через 6–12 месяцев от начала лечения, но она, к сожалению, не всегда бывает успешной, и малые дозы гормонов могут остаться надолго, порой даже на годы. Второй обязательный препарат совместно с преднизолоном обычно представлен либо циклофосфамидом или ритуксимабом. Про циклофосфамид мы подробно рассказываем в разделе «Что такое синтетические иммуносупрессанты?». В большинстве случаев циклофосфамид при АНЦА-васкулитах назначают в виде капельниц (приблизительно каждые три недели) курсом до 3–6 месяцев с последующим переходом на более мягкие препараты по типу азатиоприна или метотрексата. Альтернативой циклофосфамиду является ритуксимаб – это биологический препарат, разрушающий В-лимфоциты, которые при этих васкулитах становятся фабриками антител (АНЦА), повреждающих сосуды. Ритуксимаб (Мабтера, Ацеллбия) назначают в виде капельницы, обычно в начале лечения это 4 инфузии по 500 мг (стартовый курс), а в дальнейшем, как правило, каждые шесть месяцев мы повторяем эти капельницы, но уже по 500–1000 мг (поддерживающее лечение). Ритуксимабу стараются отдать предпочтение, когда речь идет о неэффективности или непереносимости циклофосфамида, большой дозе циклофосфамида, уже принятой в прошлом, молодом возрасте пациентов (вне зависимости от пола). Особенно хороший результат (низкая частота обострений) ритуксимаб демонстрирует при васкулитах, ассоциированных с антителами к протеиназе-3, – эти разновидности болезни склонны к обострению чаще других. Иногда для нетяжелых форм (а такие тоже бывают) гранулематоза с полиангиитом или микроскопического полиангиита вместо циклофосфамида или ритуксимаба врач может назначить мягкий иммуносупрессант в виде микофенолата мофетила или метотрексата. Общая продолжительность любого лечения АНЦА-васкулитов занимает от двух лет и более. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом более чем в половине случаев требует терапии только преднизолоном. Другие препараты, включая циклофосфамид или ритуксимаб, требуются далеко не всегда. У многих пациентов с этой разновидностью васкулита при снижении дозы глюкокортикоидов бывают частые обострения бронхиальной астмы, аллергического ринита, а не самого васкулита. В таких ситуациях могут помочь противоастматические и противоаллергические препараты, включая современные биологические лекарства, действующие против интерлейкина-5 (меполизумаб). Лечение этого васкулита тоже длительное и может растянуться на много лет. Чем мне грозят АНЦА-васкулиты? Гранулематоз с полиангиитом и микроскопический полиангиит в большинстве случаев представляют собой тяжелые болезни, которые могут приводить не только к инвалидизации, но и к угрозе жизни, в особенности если диагноз ставится несвоевременно и больные не получают должного лечения. Нередко в первые недели и месяцы болезни прогноз зависит от тяжести поражения легких, а в дальнейшем – от функции почек и инфекционных осложнений. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом – менее опасное заболевание, однако при нем высока частота тяжелого поражения периферических нервов, что, как было написано ранее, приводит к снижению чувствительности и силы в руках и ногах. При этом процесс выздоровления и восстановления утраченных функций может затянуться на многие месяцы и годы. Геморрагический васкулит Сразу оговоримся, что в этом разделе мы рассмотрим проблему васкулита кожи в целом, а не конкретную болезнь. Почему? Все дело в том, что термин «геморрагический васкулит» – это своего рода медицинский жаргон, обозначающий наличие у пациента геморрагических высыпаний (при нормальном количестве тромбоцитов крови), как правило, на коже ног. Геморрагия – это кровоизлияние, и при васкулитах эти кровоизлияния, как правило, маленького размера. Если эти элементы совсем крошечные (около 1 мм), их называют петехиями, а при достижении длины нескольких миллиметров – пурпурой. Пурпура действительно чаще всего бывает на ногах и именно по причине васкулита, но не какого-то конкретного, а любого васкулита, который может вызывать повреждения мелких сосудиков кожи. Например, к таким васкулитам, которые могут вызывать появление пурпуры, относятся: микроскопический полиангиит, гранулематоз с полиангиитом, эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, криоглобулинемический васкулит, IgA-васкулит. Кроме вышеназванных первичных васкулитов, геморрагические высыпания могут быть вызваны огромной группой вторичных васкулитов, когда причина воспаления сосудов хорошо известна. Это могут быть васкулиты при болезни Шегрена, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, некоторых опухолях, самых разных инфекциях и лекарствах. И почти все они проявляются сходным образом: геморрагическими высыпаниями на ногах, реже – в области кожи предплечий. Заподозрить конкретную разновидность васкулита, только взглянув на кожу больного, – невозможно. Внимание! Очень важно знать, что геморрагии на коже далеко не всегда связаны с васкулитами, это могут быть заболевания крови (чаще всего со снижением тромбоцитов), возрастные изменения кожи (сенильная или старческая пурпура), по причине длительного применения некоторых лекарств (например, преднизолона – стероидная пурпура), или некоторые заболевания кожи из группы хронической пигментной пурпуры (болезнь Шамберга, Майокки и другие подобные болезни). Поэтому если у вас появились подобные геморрагические высыпания на коже ног, не паникуйте, а также запаситесь терпением и следуйте рекомендациям врача. Его основная задача – в сжатые сроки исключить системный васкулит, в первую очередь из группы АНЦА-васкулитов. Если васкулит поражает только кожу и нет угрозы легким, почкам, нервной системе или кишечнику, тогда мы смело говорим об изолированном кожном васкулите и это более благоприятная ситуация, нежели любой системный васкулит. Иногда для уточнения разновидности кожного васкулита может потребоваться биопсия кожи (с последующим окрашиванием специальными красками, в том числе очень сложными и дорогими). Однако это исследование мы делаем далеко не всегда, только если в этом действительно есть необходимость, например нет эффекта от стандартного лечения. Васкулиты, ограниченные кожей и без изъязвления кожных покровов, в большинстве случаев не требуют назначения серьезных препаратов по типу азатиоприна, метотрексата и других иммуносупрессантов. Преднизолон если и назначается, то, как правило, в небольшой дозировке (10–20 мг/сутки) и всего на несколько недель. Чаще всего ревматолог подбирает мягкий препарат, уменьшающий интенсивность кожных высыпаний. К таким препаратам относятся гидроксихлорохин, дапсон, колхицин, сульфасалазин. Длительность лечения зависит от конкретной разновидности кожного васкулита. Болезнь Бехчета Что это за болезнь и почему она возникает? Болезнь Бехчета (ББ) – редкое аутоиммунное заболевание, которое с 2012 года относят к группе системных васкулитов. В Европе ББ встречается с частотой 1–2 человека на 100 000 населения, в Азии уже в 10 раз выше, а в Турции данным заболеванием болеет приблизительно один человек из тысячи. Обычно мужчины болеют в 3–5 раз чаще, чем женщины. Болезнь, как правило, возникает в возрасте 20–40 лет. Причины до конца не изучены, однако есть наследственная предрасположенность и большинство больных часто оказываются носителями гена HLA B51. Какие проявления у болезни Бехчета? В основе клинической картины лежат три ведущих проявления болезни: язвы слизистой ротовой полости, язвы генитальной/анальной области и различные поражения органа зрения. Болезненные язвы во рту встречаются у большинства пациентов, они могут располагаться на слизистой щек, языке, небе или деснах. Приблизительно у 2/3 пациентов отмечаются болезненные язвы в области гениталий: у мужчин чаще поражается мошонка, у женщин – половые губы и промежность. При заживлении язвы часто оставляют рубцы. Хочется подчеркнуть, что эти язвы возникают из-за атаки иммунной системы на слизистые оболочки, а не из-за половых инфекций, как можно ошибочно предположить. Поражения глаз могут быть самыми разнообразными и встречаются более чем у половины пациентов. Частые жалобы: боль и покраснение глаз, светобоязнь, ухудшение зрения. Причины могут быть связаны как с воспалением сосудистой оболочки глаза (увеит), так и самой сетчатки (ретинальный васкулит). При этом заболевании могут встречаться и другие симптомы, среди прочих проявлений болезни наиболее распространены кожные высыпания от гнойничков до подкожных узлов – узловатой эритемы (воспаление подкожной жировой клетчатки в виде красных болезненных узлов чаще на коже ног). Приблизительно у половины пациентов отмечается воспаление суставов, чаще – коленных, реже – голеностопных, лучезапястных и локтевых. Разноплановое поражение кишечника (10–15 %), связанное с воспалением его стенок, чаще в области подвздошной кишки с имитацией болезни Крона, среди жалоб – боли, вздутие живота, кровотечение. Возможно поражение сосудов – аневризмы (расширения) аорты и ее магистральных артерий, тромбофлебиты (воспаление вен), тромбозы глубоких вен. Один из самых тяжелых вариантов течения болезни (менее 10 %) – поражение центральной нервной системы: пациента могут беспокоить выраженные головные боли, снижение памяти, генерализованные судороги. Как диагностируют болезнь Бехчета? Как правило, наличия любых двух из трех ключевых симптомов болезни (язвы слизистых оболочек рта, язвы в области половых органов и поражение глаз) уже достаточно для постановки диагноза ББ. В некоторых сомнительных случаях дополнительно проводят тест на патергию и генетическое тестирование на носительство гена HLA B51. Тест на патергию очень прост в исполнении: стерильной тонкой иглой делают неглубокий укол в область предплечья и через 24 часа или чаще 48 часов смотрят на место укола. Если в области введения иглы формируется гнойничок или воспалительный бугорок более 2 мм, тест считают положительным. Как лечат болезнь Бехчета? Из общих рекомендаций: не курить, не принимать иммуномодуляторы/стимуляторы, которые могут способствовать обострению заболевания. Лечение ББ зависит от того, какие органы вовлечены в воспалительный процесс. При поражении кожи и слизистых могут назначить небольшие дозы преднизолона, колхицин, азатиоприн, а в последние годы для борьбы с болезненными язвами ротовой полости стали использовать апремиласт. Глюкокортикоиды (преднизолон), азатиоприн, циклоспорин, адалимумаб, инфликсимаб и в тяжелых ситуациях – циклофосфамид могут применяться при поражении ЖКТ, суставов, глаз, нервной системы, сосудов. Выбор лекарственного препарата, дозы и схемы применения зависит от конкретной формы и тяжести болезни. Лечение болезни многолетнее, и требуется хорошая кооперация врача и пациента. Чем мне грозит болезнь Бехчета? ББ очень разнообразна по своим возможным проявлениям, поэтому прогноз сильно зависит от формы и течения болезни. Наиболее серьезные осложнения этой болезни – поражение центральной нервной системы, тяжелое поражение глаз, васкулит как артерий, так и вен, с формированием аневризм и тромбозов, соответственно. Системная склеродермия Что это за болезнь и почему она возникает? Системная склеродермия (системный склероз) – аутоиммунное заболевание соединительной ткани, которое почти всегда поражает кожу, а также сосуды пальцев рук и ног. Причины возникновения этой болезни по-прежнему неизвестны. Женщины болеют приблизительно в пять раз чаще мужчин. В большинстве случаев начало болезни приходится на средний возраст (30–50 лет). Системная склеродермия – это редкое заболевание, им обычно болеет всего лишь несколько десятков человек на 1 млн населения. Какие проявления у склеродермии? У склеродермии много разновидностей, поэтому болезнь имеет достаточно сложную классификацию; если упрощенно, то выделяют две основные формы. • Локализованная склеродермия – когда есть высыпания на коже и нет поражения других органов и тканей. Поражение кожи может носить форму пятна, ленты и даже рубца («удар от сабли»). На начальных этапах склеродермы высыпания плотные на ощупь, красного или фиолетового цвета с постепенно формирующимся светлым центром, со временем кожа становится менее жесткой и иногда появляется остаточная пигментация (потемнение кожи). В большинстве случаев эти высыпания не сопровождаются какими-то неприятными ощущениями, иногда может беспокоить зуд, боль возникает очень редко. Если кожа поражает поверхность над суставом, то может возникнуть стянутость и тугоподвижность в этой области, огрубевшая кожа, как корсет, может мешать нормальной подвижности сустава. Диагностику и лечение локализованной склеродермии проводят дерматологи (специалисты по заболеваниям кожи). • Системная склеродермия (системный склероз) – это разновидность склеродермии со множественным поражением различных органов и тканей. Этот вариант болезни может угрожать не только «косметически», но и вызывать тяжелые осложнения. Диагностикой и лечением подобной формы болезни занимаются врачи-ревматологи, и далее мы будем обсуждать именно эту разновидность склеродермии. Системная склеродермия почти всегда проявляется двумя ключевыми симптомами. 1. Поражение кожи, причем чаще всего пальцев рук (и ног). Пальцы становятся отечными, тугоподвижными, со временем происходит заострение кончиков пальцев за счет истончения подушечек и околоногтевых тканей. Такие пальцы имеют особое название – склеродактилия. Со временем поражение кожи распространяется все выше и выше, затрагивая кожу области предплечий (и голеней), а иногда и плеча (и бедер). Другие кожные проявления могут быть и на лице: кожа как будто натянута, черты лица заостряются, область кожи вокруг рта стягивается, в результате чего создается впечатление плотно сомкнутых губ. При многолетнем течении склеродермии на коже лица, области декольте могут появляться многочисленные сосудистые звездочки (телеангиоэктазии). 2. Феномен (синдром) Рейно. Когда на холоде или при стрессе резко белеют, синеют и/или краснеют пальцы (чаще всего на руках). Изменения цвета пальцев сопровождается болью. При склеродермии феномен Рейно связан с поражением мелких артерий и у него тяжелое течение. При тяжелых формах болезни и отсутствии лечения могут возникать даже язвы на кончиках пальцев. К сожалению, болезнь этим не ограничивается и может поражать желудочно-кишечный тракт (нарушение глотания; тяжелые запоры), легкие (одышка), почки (повышение артериального давления). Кроме вышеописанных форм, существуют перекрестные аутоиммунные синдромы, когда у одного больного есть проявления из разных болезней, в том числе с элементами склеродермии. Описана также редкая форма склеродермии без поражения кожи, но с вовлечением внутренних органов. Как диагностируют склеродермию?