в) автоматическое нанесение себе телесных повреждений или самоубийство в случае невыполнения предписаний секты; г) саботирование лечения, направленного на освобождение от влияния секты. Прежние интересы и увлечения исчезают, изменяются представления о честности. Меняются политические и религиозные убеждения, студенты переходят на вечернюю форму обучения, меняют специализацию или прекращают учебу. Сектант фанатично стремится обратить других в свою веру, использует жаргон «для посвященных», механически монотонно повторяет заученные постулаты. Семья и друзья становятся объектами проповеди, как будто нуждаются в спасении. Он оказывает давление с целью получить деньги для личных нужд и для группы. Утрачиваются связи с семьей и друзьями, он не участвует в семейных событиях, уклоняется от объятий и поцелуев, большую часть времени проводит с группой, переселяется жить к другим членам группы. Последствия вовлечения в тоталитарные культы опаснее, чем при других поведенческих аддикциях. Психические последствия заключаются в неспособности самостоятельно принимать решения, невротических расстройствах, изменении личности, психозах и суицидах. Соматические последствия проявляются в ухудшении физического состояния, сексуальных проблемах, снижении иммунитета, преждевременной смерти из-за отказа от квалифицированной помощи. Социальные проблемы возникают как следствие прекращения семейных, дружеских и профессиональных связей, нарушения отношений с обществом, финансовых трудностей, криминальных действий. Есть или не есть Сахарная игла У детей алкоголиков (особенно если пьет отец) чаще возникает сильное пристрастие к сладкому. Когда ребенок съест много сладкого, первые несколько часов он излишне активен, потом становится нервным и, наконец, вялым. Эйфория соответствует начальному скачку уровня сахара в крови, раздражительность и затем усталость – его падению и низкому уровню сахара. Низкий уровень сахара в крови порождает выброс адреналина. За ним следует новая волна возбуждения со стремлением найти сладкое. Если ребенок съест очередную порцию сладкого, все повторится, но виражи эмоций будут все круче. Подростки, которые ежедневно пьют по банке газировки, ведут себя агрессивнее, чем их сверстники. Симптомы отмены сахара могут быть следующими: перепады настроения, тревожность, вспышки гнева, нытье, головные боли, дрожь, сильное чувство голода и тяга к определенным продуктам. Навязчивое переедание Навязчивое переедание характеризуется повторяющимися приступами «обжорства». Он начинается с чувства невыносимого напряжения и заканчивается сонливостью с последующим засыпанием, или резкими болями в животе, или самопроизвольной рвотой. Стереотип «переедание – рвота» может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной, неразборчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится непроизвольной, условно-рефлекторной. Наиболее частые вызывающие события – экзаменационная лихорадка, разлука с сексуальным партнером, уход из родительского дома. На этом фоне возникают переживания покинутости, одиночества, пустоты и разочарования в других людях, скуки, печали и подавленности. Больные по детской привычке пытаются утешить себя процедурой еды и питья, однако переходят границы, набирают лишний вес и после этого пытаются контролировать его: соблюдают диету, периодически голодают, курят, принимают средства, понижающие аппетит. Пациенты тяжело страдают из-за приступов обжорства, у них наблюдается навязчивый страх ожирения. Каждый приступ усиливает страх прибавления в весе, подавленность, острое недовольство собой и самообвинения, чувство стыда, неполноценности и потребность в самонаказании. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ. В системе ценностей начинает доминировать питание. День планируется с учетом того, где и что можно съесть. При этом молоко ассоциируется с чувством защищенности, сладости – награды, мясо – силы, кофе и спиртное – взрослости, икра – престижа. Остальные интересы блекнут, из-за чего жизнь кажется больным все более пресной. Личностная самооценка все больше снижается, и человек пытается повысить ее за счет достижений в других сферах. В ряде случаев развивается повышенная сексуальная активность с тенденцией к многочисленным безличным связям. Процесс еды уменьшает ситуационную тревогу и обиду за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Поглощение пищи призвано заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым. За маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячутся жадность, зависть и ревность. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль. В рамках азартного поведения обильная и необычная еда вызывает «острые ощущения» и отражает уход от реальности (бегство в пиршество, оргию). Непременным условием приступа обжорства с рвотой является изоляция, как при мастурбации, суррогатом которой можно считать оральный оргазм. Однако нарастающая изоляция и отказ от контактов приводят к заместительному удовлетворению на оральном уровне – таким образом, возникает порочный круг. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побуждений проявляется символически, на языке тела и пищевого поведения. Ожирение служит «поясом целомудрия», демонстрируя отказ от сексуальной привлекательности и половой роли. При переедании чаще, чем при нервной анорексии, отмечаются семейные конфликты, нечуткое отношение родителей к ребенку или пренебрежение его личностью. В семье обычно доминирует мать, которая устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживает его двигательное развитие и готовность к социальным контактам, удерживает его в пассивно-поглощающей позиции. Для робкого ребенка физический объем тела представляет безопасность и силу, защиту от внешнего мира и связанной с ним ответственности. Борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двойственном отношении к еде. 1. В основе экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот и живот, вызывая эйфорию, которая не может заменить наполненной внутренней жизни. 2. Символически реализуются фантазии о беременности и кастрационные желания (откусывание батона, колбасы). В родительской семье обжоры ожирение понимается как положительное отношение к себе, как способность наслаждаться вкусом пищи и эстетикой блюд, как щедрость и широта натуры в отношении питания, как приверженность устоявшимся традициям в питании. Как правило, в детстве мать или бабушка будущего обжоры закармливали его вместо удовлетворения его эмоциональных потребностей и хорошо относились к нему лишь тогда, когда он хорошо ел. В результате ребенок не может чувствовать себя хозяином собственного тела. Он не знает, когда он голоден, а когда сыт, не осознает и не контролирует собственные потребности и импульсы. В результате у будущего пациента развиваются настороженность, апатически-мрачное отчаяние; стремление к бегству в одиночество, притязательно-агрессивное чувство вины. Переедание и избыточный вес являются вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре: таким образом девушка или юноша пытаются преодолеть инфантильную зависимость. Нервная булимия Нервная булимия (греч. bus – бык, limos – голод) отличается тем, что больные после приступа переедания, боясь ожирения и разоблачения, взывают рвоту искусственно. Для пациента важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно что «умыть руки» для «очистки совести». За маской любви к еде (к груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячутся жадность, зависть и ревность. Переедание может быть бессознательной попыткой пациентки изолироваться от властной и манипулирующей матери, которая пугала дочь, что она не сможет выйти замуж, если располнеет. Не в состоянии выразить свой протест открыто, больная поглощает большое количество неудобоваримой пищи, словно хороня под ней проглоченную мать, и одновременно испытывает страх погибнуть без матери от голодной смерти. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение, символизирующие выкидыш, отказ от беременности. Для определения степени ожирения используется индекс Брока: масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Сегодняшние идеалы требуют отнять от полученной цифры 10 % для мужчин и 5 % для женщин. Начальную стадию ожирения определяют при увеличении массы тела на 15–20 % от нормального показателя с учетом роста и возраста. При увеличении массы тела на 30 % ожирение становится очевидным. Течение обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными улучшениями. Болезнь нередко умело скрывается даже от членов семьи. Этому способствует то, что больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты. В то же время сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение. Избегающе-ограничительное расстройство приема пищи Это расстройство приема пищи проявляется чаще у девочек-подростков. Больные старательны и успешны в учебе, их интеллект развит выше среднего. При этом их мышление работает по типу «все или ничего». Больные избирательно общительны или замкнуты, ранимы, излишне требовательны к себе, до изнурения занимаются физическими упражнениями, сохраняют повышенную активность даже при долгом голодании. Эти особенности личности затрудняют адаптацию к половому созреванию и жизненным переменам, характерным для юношеского возраста. Психосексуальное развитие девушек, склонных к голоданию, заторможено, в то же время месячные у них начинаются раньше, чем у сверстниц. У пациентки может быть противоречивое отношение к родителям после пережитого в раннем детстве и не переработанного физического насилия с их стороны. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником. После преодоления трудностей, связанных с необходимостью подавлять аппетит, он исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность. Некоторым нравится это состояние, и они стремятся его продлить. Повторное голодание становится уже самоцелью. Достигнутая голоданием эйфория снижает критику к состоянию, происходит потеря контроля, и девочка продолжает голодать даже тогда, когда это становится небезопасным. В некоторых случаях расстройство может предшествовать началу анорексии. Ты лучше голодай, чем что попало есть, И лучше будь один, чем вместе с кем попало. Омар Хайям Нервная анорексия Нервная анорексия (греч. an – нет, orexis – аппетит) названа так неточно, поскольку аппетит исчезает только на поздней стадии расстройства. Вызывающим событием могут стать, например, обидные замечания сверстников или отказ в приеме в хореографическую группу. Больные специфически реагируют на появление признаков полового созревания: они перемещают свои сексуальные страхи на свое тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях и соответственно – массе тела, которая представляется избыточной. Сексуально провоцирующая ситуация вызывает бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, отождествляющейся с полнотой, детскими фантазиями об оральном зачатии и пожирании плодом изнутри. Появляется страх наказания за соперничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобождения от ее влияния, девушка переживает неспособность психологически отделить свою личность от материнской и в соответствии с мазохистской установкой избирает роль жертвы. Нервная анорексия у юношей рассматривается как проявление Эдипова и кастрационного комплекса. Расстройство отражает конфликт между инфантильным, бесплодным «Я» и прогрессирующим половым развитием на фоне сильной привязанности к матери и женской идентификации. С развитием расстройства актуализируется эротическая направленность на мать и происходит уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу. У половины больных обнаруживаются гомосексуальность, бисексуальность либо асексуальность. Первая стадия – дисморфофобическая, начинается с появления навязчивого страха чрезмерной полноты и опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, у больных возникают представления, что окружающие критически рассматривают их, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохранен, а после периодов голодания даже повышен. Не в силах справиться с голодом, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Эта стадия болезни длится в среднем 2–3 года. Вторая стадия – дисморфоманическая, проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Больные скрывают от окружающих свой отказ от еды: незаметно перекладывают ее на другие тарелки, втайне прячут или выплевывают пищу. Они много пьют вместо еды, после еды вызывают рвоту, делают клизмы. Часто рвота после еды становится рефлекторной. Больные принимают средства, понижающие аппетит, мочегонные и слабительные. Обычно больная одна готовит для всей семьи, перекармливает мать или младшую сестру, так что они набирают вес, как бы компенсируя снижение веса больной. Третья стадия – кахектическая, может наступить через 1,5–2 года после начала болезни. Аппетит исчезает, возникает отвращение к еде, теряется до половины веса тела. Кожа становится сухой, шелушится, выпадают волосы, поражаются кариесом и выпадают зубы, ломаются ногти. Исчезает подкожно-жировая клетчатка, истончаются мышцы, исчезают месячные, понижаются давление и температура. Наблюдаются дистрофия миокарда и замедление пульса, гастрит, атония кишечника, опускание внутренних органов, обратное развитие матки и гениталий. Несмотря на прогрессирующее истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающий жизни характер их пищевого поведения. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только беспокойством, вызванным голодом, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Настойчивое отрицание самопроизвольной рвоты объясняется не столько сокрытием болезни, сколько типичной аддиктивной защитой в форме отрицания. Отрицаются также признаки пола, игнорируется их исчезновение и похудание тела. Наконец, отрицается возможность смерти. В развитии расстройства участвуют четыре порочных круга: два – на уровне семейных взаимоотношений и два – внутриличностных. 1. Голодание является эффективным средством борьбы с родителями. Не добившись внимания в роли примерного ребенка, девочка заставляет родителей тревожиться и умолять ее есть. 2. Чрезмерное внимание родителей к питанию, особенно если применяются наказания и насильственное кормление, провоцирует у девочки рвоту и снижение аппетита. 3. Аппетит снижается под влиянием тревоги больной по поводу реальной или мнимой чрезмерной полноты, а также в связи с реакцией окружающих на чересчур большую потерю массы тела. Источником тревоги может стать половое созревание и психосексуальное развитие, которые удается затормозить с помощью потери веса. 4. Голод вызывает тревогу на биологическом уровне, а поскольку больная не осознает чувство голода, то безуспешно пытается справиться с этой тревогой, отказываясь от еды. Девочка добивается повышенного внимания семьи и отвергает мать как не отпускающую Снежную королеву. Стремление к самодостаточности и абсолютной независимости становится жизненно важной целью. В соответствии с мазохистской установкой избирается роль жертвы. Признаки пола отрицаются, их исчезновение и похудание тела игнорируются. Психологическая защита использует соматизацию и регресс к оральной фазе развития. В результате достигается образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с идеей уменьшения массы тела. Ослабевают симбиотически-нарциссические отношения с матерью и враждебные чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается. Некоторые девушки упорно верят в девственное размножение. Идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Настойчиво отрицаются самопроизвольная рвота и признаки пола, игнорируются их исчезновение и похудание тела, наконец, отрицается возможность смерти. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии. С появлением совести орально-агрессивные («кусательные») тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании. Таким самонаказанием может стать отказ от пищи. Используется рационализация в форме мифов о примате духа над телом, аскетизме и пуританстве, альтруистичной хлопотунье (вспомните «Белоснежку и семь гномов», «Машу и три медведя»). Психогенная рвота может быть символическим очищением нечистой совести, отверганием неприемлемых сексуальных влечений и желаний беременности, проявлением тенденции к самонаказанию за поедание запретного плода, а также отреагированием подавленной враждебности. В аноректической семье, в которой так велика вероятность отвергания коммуникации, отказ от еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с мазохистской установкой членов семейной группы, в соответствии с которой наилучшим ходом в борьбе за превосходство является страдание. Дочь находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье. Девочка делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и, в конечном итоге, занимает перфекционистскую позицию. Не стимулируются, не одобряются, контролируются взаимоотношения вне семьи. Граница между семьей и внешним миром четко обозначена, хотя границы внутри семьи неясны. То же относится и к границам с семьями, из которых вышли родители. Часто формируется коалиция со старшим поколением, ребенок оказывается вовлеченным в эти взаимоотношения и используется как средство избегания конфликтов. Большое внимание в семье уделяется питанию и соматическим функциям. Голодание становится эффективным средством в борьбе с родителями. Не добившись внимания в роли примерного ребенка, дочь заставляет родителей тревожиться и умолять ее есть. Чрезмерное внимание родителей к ее питанию, особенно если применяются наказания и насильственное кормление, вызывает у девочки рвоту и снижение аппетита. Больная часто является единственной дочерью в семье. Она страдает от чувства неполноценности по отношению к братьям и соперничает с ними. Испытывает страх расставания с близкими, который может актуализироваться вследствие смерти бабушки или дедушки, развода родителей, ухода брата или сестры из родительского гнезда. Истероидная доминирующая мать требует от дочери лидерства во всем, болезнь дочери вызывает у нее реактивное расстройство с заострением характерологических черт. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге дочь утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечения. Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о благополучной семье, воспитывая у девочки повышенную моральную ответственность. Больную долго ограждают от контакта с психиатрами, создавая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать отвергает «не оправдавшую надежд» дочь, особенно при наличии других детей, на которых и переключается все внимание семьи. В результате больная остается без медицинской помощи. Симбиотическая мать обычно воспитывает дочь без мужа, убеждена в правильности всех высказываний и поступков девочки, во всем поддерживает ее. Робкая мать в конфликтной семье во всем потворствует дочери, а агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Неправильное пищевое поведение дочери он воспринимает как каприз и пытается прекратить это «хулиганство». Иногда заболевание девочки способствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе, и за помощью обращаются родственники. Амбулаторное лечение анорексии может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с давностью заболевания до 6 месяцев, имеющих родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Однако обычно больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психосоматической природы расстройства. Необходимо длительное (не менее 9 месяцев) стационарное лечение, целью которого является постепенное переключение внимания больного с физиологических моментов на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками. Одесса. На балкон выходит мама и кричит: – Аркаша! Домой! Мальчик поднимает голову и кричит в ответ: – Я замерз? – Нет! Ты хочешь кушать!